Эфферентная терапия находит всё более широкое применение в клинической практике. Многие заболевания человека сопровождаются нарушениями состава внутренней среды, которые во многом определяют тяжесть течения болезни и даже являются основными причинами неблагоприятных исходов, несмотря на использование самых современных медикаментозных средств или хирургических вмешательств. Такие проблемы возникают при острых воспалительных заболеваниях органов грудной и брюшной полостей, тяжёлых травмах и ожогах, отравлениях и инфекционных болезнях, когда развивается синдром эндогенной интоксикации с вторичным подавлением системы иммунной защиты. Развивается своего рода «иммунный дистресс синдром».

Такие осложнения нередко сопровождают и туберкулёзных больных, для которых также характерна иммуносупрессия, ещё более усугубляющаяся при активизации и длительном течении воспалительного процесса. Показания к эфферентной терапии возникают как в периоде подготовки к оперативным вмешательствам, так и в послеоперационном периоде.

В этих условиях детоксикация с выведением эндотоксинов и других патологических продуктов позволяет добиться перелома в течении заболевания. При этом, наиболее эффективным видом эфферентной терапии является плазмаферез (греческое аферез означает удаление, в данном случае – удаление плазмы), позволяющий помимо выведения эндотоксинов, удалить и все некомпетентные компоненты гуморального иммунитета. Замещение удаляемого объёма донорской плазмой способствует более эффективному восстановлению системы защиты и более быстрому и полному выздоровлению. Вспомогательную роль играют методы непрямого электрохимического окисления, потенцирующие детоксикацию, и фото-гемотерапии (УФО и лазерное облучение крови), обладающие иммуностимулирующим эффектом. В целом значительно сокращаются расход антибиотиков и других дорогостоящих медикаментов, период нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии, общая продолжительность лечения, снижается летальность.

Эфферентная терапия находит применение и в плановой терапии туберкулёза. Значительная частота полирезистентных штаммов МВТ требует более интенсивной химиотерапии с включением 5-6 специфических химиопрепаратов, что нередко сопровождается токсическими и аллергическими реакциями, проявляющихся в виде лекарственного гепатита, крапивницы, зуда, высыпаний на коже. Вынужденная отмена химиопрепаратов затягивает лечебный процесс и снижает его эффективность. Кроме того, туберкулёз часто сопровождается выраженной интоксикацией (субфебрилитет, слабость, потливость) с нарушением реологических свойств крови и микроциркуляции. Всё это также делает показанным эфферентную терапию.

Первый опыт проведения плазмафереза в отделении ЭМЛ ЦНИИ туберкулёза РАМН охватывает 31 больного с различными формами туберкулёза: фиброзно-кавернозный туберкулёз – 16, казеозная пневмония - 3, инфильтративный туберкулёз с деструкцией – 8, очаговый туберкулёз – 1, нетуберкулёзная патология (бронхиальная астма, аллергическая реакция) в раннем послеоперационном периоде – 3.

У 15 больных имели место сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит, гипертоническая болезнь), или осложнения основного заболевания (сердечная и дыхательная недостаточность, токсический гепатит, токсический нефрит, дисбактериоз 4 ст., аллергические реакции).

В результате обследования перед плазмаферезом состояние больных расценивалось как тяжёлое у 4 больных, средней тяжести – у 13 и удовлетворительное у 14.

Показаниями к проведению плазмафереза служили:

1. Аллергические реакции, связанные с непереносимостью базисной терапии (кожные реакции, эозинофилия, неврологические проявления);

2. Токсические реакции, связанные с поражением печени, почек, центральной нервной системы;

3. Гепатиты: лекарственный, вирусный, сопровождающийся билирубинемией, гиперферментемией, нарушением белково-синтезирующей функции печени;

4. Гиперкоагуляционный синдром, как следствие интоксикации;

5. Выраженная туберкулёзная и гнойная интоксикация;

6. ДВС-синдром;

7. Заготовка аутоплазмы у больных в период подготовки к операциям.

После курсов плазмафереза отмечалась отчётливая положительная динамика – уменьшались признаки интоксикации, нормализовалась лейкоцитарная формула (снижалось число палочкоядерных лейкоцитов и эозинофилов), уменьшался лейкоцитоз, снижалась СОЭ. Необходимо отметить, что у большинства больных исходно имела место лимфопения, связанная с основным заболеванием, а после плазмафереза происходила нормализация количества лимфоцитов, свидетельствующее об укреплении защитного иммунного статуса.

При исследовании коагулограммы в динамике отмечена нормализация показателей фибриногена и фибриногена «В», снижение уровня фибринолитической активности и фибринстабилизирующего фактора. Повышался уровень протромбина, что связано, вероятнее всего, с улучшением белковосинтезирующей функции печени.

Надо полагать, что улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции помогает специфическим препаратам лучше достигать очаги инфекции, увеличивать там их концентрацию с повышением и общей эффективности медикаментозной терапии.

Биохимические исследования крови в процессе эфферентной терапии показали нормализацию показателей острофазных белков (АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы) в 67% случаев. В остальных случаях нормализация этих показателей была замедленной и менее полной, что, очевидно, было связано с активным токсическим или вирусным гепатитом, и этим больным были проведены дополнительные сеансы плазмафереза с добавлением внутривенно гепатопротекторов (гептрал, эссенциале).

В частности, М.В.Титюхина и Ф.А.Батыров (2008), проводя курсы плазмафереза при токсическом гепатите, наступившем в результате химиотерапии, добивались нормализации уровней билирубина и трансаминаз, позволившие приступить к продолжению противотуберкулёзной терапии.

Исследование функций почек показало нормализацию исходно нарушенных показателей мочевины и креатинина в крови (2 больных).

Биохимическое исследование фильтрата показало достаточно высокий уровень белка (61,0 – 76,0 г/л), что при практически полном отсутствии в нём примеси форменных элементов крови свидетельствовало о возможности заготовки аутоплазмы у больных туберкулёзом лёгких, готовящихся к оперативному вмешательству.

Если в недавнем прошлом такие процедуры плазмафереза были доступны лишь крупным и специализированным центрам, то налаженный выпуск плазмофильтров нового поколения «Роса» и портативного аппарата мембранного плазмафереза «Гемофеникс» отечественной компанией ЗАО «ТРЕКПОР ТЕХНОЛОДЖИ» в Дубне Московской области, значительно расширили возможности проведения плазмафереза.

Простота и безопасность одноигольных методик мембранного плазмафереза позволят применить их в самой широкой сети лечебных учреждений. Во многих клиниках и самых рядовых больницах, вплоть до муниципальных, создаются специализированные кабинеты и отделения эфферентной терапии.

Малый объём заполнения (65-70 мл) и малый объём забираемой одномоментно крови больного (9 мл) позволяет использовать эти плазмофильтры и в педиатрии, что подтвердил и наш опыт проведения мембранного плазмафереза у 8 подростков, страдающих инфильтративным туберкулёзом лёгких, лечение которых было затруднено из-за развития аллергических и токсических реакций на применяемые специфические химиопрепараты. При этом базисная терапия продолжалась в полном объёме с улучшением переносимости этих препаратов.

Периферический одноигольный сосудистый доступ и атравматичные пластиковые катетеры делают эту процедуру легко переносимой и открывают возможности проведения её даже в амбулаторных условиях дневного стационара.

При организации таких кабинетов эфферентной терапии наиболее оптимальным является использование аппарата «Гемофеникс», который, помимо мембранного плазмафереза, позволяет проводить и гемосорбцию, показания к которой также нередко возникают при тяжёлой туберкулёзной интоксикации и септических осложнениях. Используемые при этих процедурах растворы натрия цитрата (глюгицир или АСД-А) в качестве антикоагулянта допускают возможность их проведения даже при наличии угрозы кровотечений при туберкулёзных деструкциях лёгких.

В заключение хочется подчеркнуть как широкий круг показаний для использования мембранного плазмафереза и его эффективность во фтизиатрии, так и возможность применения недорогой отечественной аппаратуры практически в любом лечебном учреждении этого профиля.

---

Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com