Хронический гепатит представляет одну из наиболее тяжёлых разновидностей аутоиммунных болезней. Известно, что после острого гепатита В хронизация наступает у 5-10% больных, а по данным американской статистики только в США число больных хроническим гепатитом В составляет 1,25 млн человек. В то же время, смертность от хронического гепатита В в 5 -10 раз выше, чем от острого, входя в первую десятку причин смертности населения, в 50 раз превосходя частоту смертельных исходов ВИЧ-инфекции [EverhartJ.E., HoofnagleJ.H., 1992].

В масштабах Земли инфицировано вирусом гепатита В более 1/3 популяции (около 1 млрд человек), и у около ¼ из них развивается хронический гепатит, цирроз и первичный рак печени. При этом погибает 1-2 млн людей в год. В Европе каждый год инфицируется 1 млн людей, из них около 90000 станут хроническими больными и 22000 умрут от цирроза и рака [ZuckermanA.J., 1999].

Хроническими формами гепатита С в США страдают около 4,5 млн человек [OlynykJ.K., BaconB.R., 1995; MarvickC., 1997], а в России их число достигает даже 10 млн человек [Шехтман М.М., 2000]. Его последствия ещё более тяжёлые, поскольку вирус гепатита С (HCV) обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом, являясь основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени – хронического гепатита, цирроза и гепатокарциномы [Соринсон С.Н., 1998; PontissoP. etal., 1998]. От поражений печени, вызванных вирусом гепатита С в США ежегодно погибают более 8000 человек [RaymondR.S. etal., 1998]. В масштабах Земли число больных гепатитом С (170 млн человек), намного выше, чем больных СПИД (40 млн человек), при том, что этот гепатит является таким же инкурабельным заболеванием [GreenS.T., 1999].

При обследовании 20 человек через 18 лет после их случайного заражения HCV в центре донорского плазмафереза в г. Зальцбурге было обнаружено, что 90% имели признаки хронической HCV инфекции, 50% имели прогрессирующий хронический гепатит и 20% - цирроз печени [DatzC. etal., 1999].

Вирус гепатита D также всегда ведёт к хронизации [Соринсон С.Н. и др., 1996]. К сожалению и частота трансформации в гепатокарциному, хотя и через 20-30 лет от начала заболевания, приближается к 100% [SherlockS., DooleyJ., 1997].

Вирус гепатита G ещё мало изучен. Он встречается у 1,6% доноров крови, а также у 20% наркоманов и больных после многократных гемотрансфузий [CampoN. etal., 1999].

Как острый, так и хронический гепатит может быть вызван и герпес-вирусами (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и ГВЧ-6) с такими же последствиями, вплоть до фульминантных форм [AderF. etal., 2006; Cisneros-YerrerosJ/M. etal., 2006; Учайкин В.Ф. и др., 2012].

Однако может возникнуть вопрос - почему раздел хронических гепатитов мы рассматриваем не в главе инфекционных болезней, где уже касались острых форм вирусных гепатитов, а в главе аутоиммунных болезней? Имеется много свидетельств, что вирусная инфекция, как бы тяжело или, напротив, легко она ни протекала, вызывает целый каскад иммунопатогенных реакций, приводя в конечном итоге к формированию аутоиммунного гепатита [MannsM.P., 1994; JuradoA. etal., 1997]. Подтверждением аутоиммунной природы хронического гепатита (особенно при инфицировании вирусом гепатита С) является почти закономерное его сочетание с другими видами аутоиммунных болезней - васкулитами, гломерулонефритом, криоглобулинемией, полимиозитом, фиброзирующим альвеолитом, порфирией, увеитом, кератитом, тромбоцитопенией и т.п. [UedaT. etal., 1992; CoroneosE. etal., 1997; RoccatelloD., 1997; WillsonR.A., 1997; CrieberB. etal., 1998; PuchnerK.P., BergT., 2009]. Нередко инфицирование HCV сопровождается и кожными проявлениями, такими как пруритус, крапивница, порфирия, плоский лишай. При этом такие дерматозы долгое время могут быть лишь единственными проявлениями основного заболевания [GüngörE., etal., 1999]. У больных с гипертрофической кардиомиопатией признаки HCV-инфекции обнаруживают значительно чаще, чем в контрольных группах (15,7% против 2.4%) [MatsumoriA. etal., 1998]. Поскольку вирус гепатита С является лимфотропным, он может быть триггером клональной В-клеточной пролиферации. И действительно, маркеры гепатита С часто обнаруживают при неходжкинской В-клеточной лимфоме. С другой стороны, токсические последствия химиотерапии этого вида лимфомы также наиболее тяжёлые при сопутствующем хроническом гепатите С [VallisaD. etal., 1999].

В частности, в генезе поражений почек ведущими считают циркулирующие иммунные комплексы, содержащие антиген вируса С [SansonnoD. etal., 1996]. При этом могут развиваться и такие тяжёлые проявления почечной недостаточности, которые будут требовать гемодиализа [CaoH., 2013]. Даже после трансплантации печени, когда иммуносупрессивная терапия способствует нарастанию уровня виремии HCV, могут возобновиться и признаки нефротического синдрома [PasсualM. etal., 1997].

Нередко можно наблюдать и случаи инфицирования вирусом гепатита С на фоне хронического гемодиализа. При этом значительно возрастает риск летального исхода, а противовирусная терапия в таких случаях связана с серьёзными побочными осложнениями [LattN. etal., 2012].

У больных хроническим гепатитом С нередко обнаруживаются аутоантитела - ревматоидный фактор, антитиреоидный иммуноглобулин, антинуклеарные и антимитохондриальные антитела и др. [Clifford B.D. et al., 1995; McMurray R.W., Elbourne K., 1997; Antonaci S. et al., 2005; Ghonaim M. et al., 2005; Kharchafi A. et al., 2006; Wu C.H. et al., 2006; Craxi A. et al., 2008; Bai L. et al., 2009]. Криоглобулинемия сопутствует хроническому гепатитуС в 36-45%. Высказывалось предположение, что эта вирусная инфекция «запускает» механизмы формирования и аутоиммунного гепатита [VanThielD.H. etal., 1995; MountzJ.D. etal., 1996]. У трети таких больных обнаруживают аутоантитела к специфическому печёночному липопротеину человека (анти-ЛПЧ) [Демчило А.П., Жаворонок С.В., 2006].

Вирусная HCV инфекция участвует в патогенезе и смешанной криоглобулинемии, как за счёт прямого формирования иммунных комплексов, приводящих к васкулиту, так и возбуждая лимфопролиферативные процессы, лежащие в основе этой болезни. Это связано с определённым лимфотропизмом HCV и может быть также ответственно за трансформацию смешанной криоглобулинемии в малигнизированную лимфому. HCV-инфекция очевидно участвует также и в патогенезе идиопатической В-клеточной неходжкинской лимфомы по таким же патогенетическим механизмам [ZignegoA.L. etal., 1997]. В то же время, криоглобулинемический васкулит может сопровождаться множественными некрозами пальцев и в лечении такого осложнения плазмаферез также находит своё применение [MironiucA. etal., 2008].

Антитела к HCV можно обнаружить у 72% больных с «аутоиммунным» гепатитом, у 50% больных с алкогольным гепатитом, у 66% наркоманов и у 2,4% здоровых лиц. Кроме того, 21,3% позитивных на HBsAg больных хроническим гепатитом оказались позитивными и на HCV-вирусы, что говорит о более значительном, чем можно предположить, распространении этого вида вирусной инфекции [SagnelliE. etal., 1997].

Кстати, развитие аутоиммунных механизмов, только меньшей выраженности, описано и при некоторых других вирусных инфекциях (гепатит D, herpes simplex-1, вирус Эпштейна-Барр), но только при гепатите С они приобретают злокачественный самопрогрессирующий характер [Соринсон С.Н., 1998].

Установлено, что интерферон, широко используемый в лечении вирусных инфекций, может даже стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений у 4-19% больных [HeathcotoE.J., 1995; RostaingL. etal., 1996; Loustraud-RattiV., LunelF., 2000; LunelF., CacoubP., 2000; WilsonL.E. etal., 2002; PuchnerK.P., BergT., 2009]. На фоне интерферонотерапии у таких больных обнаруживали нарастание вдвое частоты формирования аутоантител к печёночному липопротеиду человека, а также антинуклеарных и антимитохондриальных аутоантител [Жаворонок С.В., Демчило А.П., 2006]. Интерферон обладает и кардиотоксичностью и может спровоцировать развитие перикардита [PopescuC. etal., 2011].

Более того, у больных с аутоиммунной предрасположенностью интерферон может спровоцировать развитие аутоиммунного тиреоидита [Garcia-BulyL. etal., 1995; MinelliR. etal., 1999], поражение глазодвигательных мышц [KangH.M. etal., 2009], хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии и рассеянному склерозу [MarzoM.E. etal., 1998; MatsuoT., TakabatakeR., 2002; ObolonczukL. Etal., 2007; PuchnerK.P., BergT., 2009; KazuakiN. Etal., 2010; TomerY., 2010; DanilovicD.L. etal., 2011]. Y. Kato-Motozakiи соавт. (2009) описали формирование тяжёлой полирадикулонейропатии с появлением анти-ганглиозидных антител при лечении гепатита с помощью интерферона-альфа, что купировано было только после курса каскадного плазмафереза. В эксперименте на мышах нанесение интерферона-g на кожу животным вызывало формирование антинуклеарных (анти ДНК) аутоантител, которые откладывались в сосудах клубочков почек и приводили к тяжёлому пролиферативному гломерулонефриту [SeeryJ.P., 1997]. Это подтверждают и клинические данные [FabriziF. etal., 2013]. К.-П. Майер (2000) прямо заявляет, что применение интерферона при аутоиммунном гепатите может привести к его тяжёлому течению и даже смертельному исходу.

Одними из факторов, запускающих формирование аутоантител, являются цитокины IL-1b и TNF-a, которые зачастую присутствуют в препаратах интерферона-a, что и может стимулировать аутоиммунные расстройства при интерферонотерапии. Их уровень повышается даже при вакцинации против вирусных гепатитов А и В, а также против стафилококковой, протейной и синегнойной инфекции [Невская Л.В., 1998]. Есть сообщения и об отсутствии эффекта терапии интерфероном-a при сочетанной HCV- и HBV-инфекции [ZignegoA.L. etal., 1997]. Многие больные не переносят терапию интерфероном из-за большого числа побочных осложнений [RaymondR.S. etal., 1998]. В частности, сообщается о значительном возрастании уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности при одновременном снижении липопротеидов высокой плотности при лечении a-интерфероном [Ruiz-MorenoM. etal., 1992; YamagushiS. etal., 1994; Fernandez-MirandaC. etal., 1998]. Среди других побочных эффектов интерферонотерапии описывают кожные проявления (сухость кожи и зуд, эритемы, уплотнения, обратимые облысения, провокация псориаза и Herpeslabialis) [DurusoyÇ. etal., 1999].

Интерферонотерапия может способствовать развитию ишемической ретинопатии, кровоизлияниям в сетчатке, невриту зрительного нерва, кератоконъюнктивиту, увеиту, иногда с потерей зрения [ZegansM.E. etal., 2002; d’AlterocheL. etal., 2006; OkuseC. etal., 2006; SeneD. Etal., 2007; MrugaczM., LebensztejnD., 2010; NarkewiczM.R. etal., 2010; SalgadoJ.P. etal., 2011].

S. Kiefersauerи соавт. (1997) отмечали, что при HCV-инфекции, по крайней мере 50% больных остаются хронически инфицированными. IFN-a терапия оказалась эффективной лишь у 25% больных HCV. Предположив, что CD8+ Т-лимфоциты препятствовали лечебному эффекту, они использовали введение моноклональных антител к CD8+, что привело к возрастанию соотношения CD4+/CD8+ c 1,6 до 3,0 во время лечения с постепенным снижением до 2,3 через 1 год после последней инфузии моноклональных антител. У этих больных постепенно снизились ALT и наступило клиническое улучшение, чего нельзя было достичь с помощью интерферонов a,b и g.

У HCV имеется несколько генотипов, при этом генотип 1b является наиболее хрониогенным и он же более резистентен к интерферонотерапии [BellentaniS. etal., 1999]. Даже более современная сочетанная терапия с помощью INF-альфа-2а и рибавирина не всегда приводит к успеху, особенно у пожилых пациентов [YamadaG. etal., 2008; JingTongetal., 2012; FabriziF. etal., 2013]. Более половины больных хроническим гепатитом С нечувствительны к интерферонотерапии [HeathcoteE.J., 2007]. И вообще, P.L. Almasioи соавт. (2003) считали сильно преувеличенным положительный эффект такого лечения при вирусном гепатите С.

С другой стороны, следует учитывать и колоссальную стоимость интенсивного курса лечения интерфероном, которая может достичь $10 000 [BennettW.G. etal., 1997; KimW.R. etal., 1997], а в больницах Великобритании – до £ 23 000 при общей стоимости обслуживания £ 93 000 [HarveyR.S.J., etal., 1999]. В более поздних публикациях отмечается, что стоимость лечения остаётся на таком же высоком уровне – от £30.000 до £100.000 [CureS. etal., 2014; Deuffic-BurbanS. etal., 2014].

Основываясь лишь на клинических и лабораторных критериях хронический гепатит С практически неотличим от аутоиммунного гепатита [StrassburgC.P. etal., 2003]. При этом надо иметь в виду, что отсутствие антинуклеаррных или антигладкомышечных антител не исключает наличия аутоиммунного гепатита [CessaniF. Etal., 1997]. Именно поэтому надо быть осторожным в назначении интерферона больным вирусным гепатитом С, у которых не исключён аутоиммунный гепатит [BokerK.H.W., MannsM.P., 1994]. При этом, поскольку при хроническом гепатите С никогда нельзя исключить аутоиммунный его характер, то становится понятным высокий риск интерферонотерапии в таких случаях.

Однако классический подход к лечению таких больных, как имеющих аутоиммунную патологию, на фоне хронического гепатита С может обернуться возрастанием репликации вируса с риском ухудшения его клинического течения [CliffordB.D. etal., 1995; AntonelliA. etal., 2008]. Кроме того, нет и свидетельств, что интерферонотерапия снижает риск последующего возникновения гепатоцеллюлярной карциномы [MichielsenP. etal., 2012].

Возникает серьёзная клиническая дилемма – и интерферон и кортикостероиды практически невозможно использовать. При этом только плазмаферез является достойной альтернативной противовирусной терапии гепатита С [PuncherK.P., BergT., 2009; FabriziF. etal., 2013]. Удаляя аутоантитела, плазмаферез способствует восстановлению репаративных возможрностей гепатоцитов, а, с другой стороны, снятие «токсического пресса» с иммунной системы должно стимулировать её нормализацию.

В последние годы всё более широкий размах приобретают трансплантации печени при хронических гепатитах, циррозах и опухолях печени. Однако и после таких операций HCV персистирует, приводя к рецидивам хронического гепатита у 50-60% таких больных. Трёхмесячный курс рибавирина способствует нормализации уровня аминотрансфераз и улучшению гистологической картины, однако после прекращения такой терапии биохимические признаки гепатита вновь возвращаются, что говорит о неспособности и рибавирина предотвратить прогрессирование фиброза у больных с аутоиммунным гепатитом С [BizzollonT. etal., 1999; CattralM.S. etal., 1999].

Коварство HCV-инфекции заключается в длительном «светлом промежутке» от момента инфицирования до клинических проявлений поражения печени - от 10 до 20 лет. Однако такая «бессимптомность» течения довольно относительная. Действительно, могут отсутствовать гипербилирубинемия и признаки портальной гипертензии. Однако внимательный анализ таких пациентов вскрывает менее оптимистическую картину. У таких больных более значительная усталость наблюдается в 78%, депрессия в 53%, боли в суставах – в 53%, слабость – в 51%, расстройства сна в 51%, абдоминальный дискомфорт в 51%, уменьшение массы тела в 43%, головные боли в 39%, кожный зуд в 39%, иктеричность в 20% случаев. Это говорит о том, что такие больные имеют значительное ухудшение качества жизни, что противоречит общему мнению, что хронический гепатит является бессимптомным практически до момента появления признаков цирроза [AhmadI. etal., 1999]. Не исключено, что таким проявлениям способствуют приведенные выше другие аутоиммунные сопутствующие заболевания, также находящиеся ещё в субклинической фазе.

Тем не менее, нельзя забывать и то, что в ближайшие годы миллионы носителей вируса гепатита С станут тяжёло больными с резким увеличением смертности от хронического гепатита и цирроза печени.

Все вышеприведенные факты с убедительностью доказывают аутоиммунную природу хронического гепатита, почти закономерно развивающегося после перенесенного вирусного гепатита B, C и D, а раз так, то только плазмаферез позволит сгладить его проявления и отдалить неизбежный исход. При этом встаёт вопрос и о превентивном назначении курсов плазмафереза уже в самом раннем реабилитационном периоде после острого вирусного гепатита (особенно С и D), поскольку нет никаких гарантий, что удастся избежать хронизации процесса. Ведь возникновение аутоантител спровоцировано как самой вирусной инфекцией, так и теми изменениями антигенной структуры гепатоцитов, которые происходили на высоте болезни. «Случайное» обнаружение HCV также должно поставить вопрос о проведении таких превентивных курсов плазмафереза. Учитывая же фактическую неизлечимость этого вида вирусной инфекции, когда даже через 10-20 лет бессимптомного течения развиваются признаки хронического гепатита, необходимо повторять такие курсы плазмафереза по меньшей мере один раз в год на протяжении всей оставшейся жизни [Воинов В.А., 2000].

При использовании плазмафереза в лечении больных хроническим гепатитом на фоне улучшения общего состояния наблюдалось снижение уровней билирубина, АлАТ, СОЭ, циркулирующих иммунных комплексов, щелочной фосфатазы, средних молекул. Повторные курсы плазмафереза обеспечивали более длительную ремиссию. Б.Н.Левитан и соавт. (2004) у 56 больных хроническим гепатитом и 20 больных циррозом печени на фоне активности патологического процесса и цитолитического синдрома также с помощью курсов плазмафереза добивались положительных результатов. Улучшалось самочувствие, уменьшалась слабость и артралгии, желтушность, кожный зуд, снижался уровень молекул средней массы, антител к эндотоксину, продуктов катаболизма клеточных рецепторов, билирубина и АЛТ, желчных кислот, щелочной фосфатазы, значительно снижалась и концентрация такого цитокина, как фактор некроза опухоли (с 121,6 до 69,3 пкг/мл). Удалялись фибрин-мономерные комплексы и другие продукты деградации фибриногена. Сеансы плазмафереза сочетали с экстракорпоральным лазерным (HeNe) облучением крови и наружным облучением области печени. В случаях далеко зашедшего хронического гепатита С с развитием печёночной энцефалопатии плазмаферез также способствовал улучшению общего самочувствия и ликвидации симптомов интоксикации со снижение уровней билирубина и трансаминаз практически до нормы. Положительные результаты были получены при использовании лектин-аффинных картриджей во время плазмафереза, что приводило к значительному снижению HCV-виремии [TullisR.H. etal., 2009].

Однако и пересадка печени больным с хроническим гепатитом С не избавляет от перспективы поражения донорской печени. В таких случаях TaniguchiM. и соавт. (2006) использовали метод каскадного плазмафереза, с помощью которого селективно удалялись не только аутоантитела, но и сами вирусы гепатита С. Каскадный плазмаферез использовался даже при наличии тяжёлой почечной недостаточности на фоне гемодиализа, что способствовало и снижению уровня виремии [CaoH.etal., 2013]. Комплексаная терапия (рибавирин с интерфероном, включая каскадный плазмаферез), способствовала снижению HCVRNA до 8,2% и 0,7% на 5-ый и 30-й дни лечения соответственно. У трёх пациентов, которым такая терапия проводилась в профилактических целях, не обнаруживалось рецидивов заболевания и через год после лечения, а у больного, у которого уже развились признаки фиброзного холестатического гепатита, наблюдалась быстрая обратная динамика поражения пересаженной печени. Такого же резкого снижения количества вирусов гепатита С в крови (причём без дополнительного применения противовирусных препаратов) при использовании каскадного плазмафереза добились A. Ramunniи соавт. (2008) и HanafusaN. и соавт. (2010). Каскадный плазмаферез использовался с целью вирусной деконтаминации и у больных, которым предпринятая ранее терапия интерфероном или в его комбинации с рибавирином была безуспешной [IshikawaT. etal., 2011; S.R.Kimetal., 2010, 2011]. Показал свою эффективность и метод лектин-аффинной плазмосорбции, позволявшей в 14 раз снизить содержание вирусов гепатита С [TullisR.H. etal., 2009; 2010].

При хроническом гепатите алкогольного генеза курсы плазмафереза также способствуют стабилизации состояния со снижением уровней билирубина, АЛТ, СОЭ, щелочной фосфатазы и уменьшением размеров печени по данным ультразвукового исследования. В дальнейшем при применении гепатопротекторов и соблюдении диеты (исключении алкоголя) возможно достижение достаточно стокой и длительной ремиссии.

Отдельно надо отметить и ведущую роль хронической алкогольной интоксикации в развитии как первичного хронического гепатита, так и алкогольного цирроза печени. Более того, имеются свидетельства того, что при хроническом алкоголизме развивается иммуносупрессия с подавлением способности борьбы с вирусами гепатита, способствуя более тяжёлому течению и хронизации болезни [GeisslerM. etal., 1977]. Установлено, что употребление более 90 г алкоголя в день значительно усугубляет тяжесть течения хронического гепатита [BellentaniS. etal., 1999]. Это подчёркивает необходимость полного воздержания от употребления любых видов алкогольных напитков при уже развившейся хронической патологии печени и даже в тех случаях, когда можно с высокой вероятностью ожидать такого процесса у HCV-инфицированных лиц.

Но и на фоне развивающегося цирроза печени с тяжёлой хронической печёночной недостаточностью курсы плазмафереза и криоплазмосорбции также способствуют некоторой стабилизации состояния больных. В результате лечения у таких больных купировались явления печёночной энцефалопатии, уменьшался асцит, снижался уровень холестаза, а протромбиновый индекс повышался свыше 60%. Плазмаферез помогает и в смягчении зуда, часто сопутствующего циррозу печени, на срок до 6 месяцев [К.-П. Майер, 1999]. А.Н.Плоцкий и соавт. (2003) при циррозе печени, осложнённом диуретикорезистентным асцитом проводили плазмаферез, а в качестве плазмозамещающего раствора использовали полученную при лапароцентезе асцитическую жидкость, которую подвергали ультрафильтрации и криосорбции. Это восстанавливало ОЦК, снижало белковые потери, уменьшало СОЭ, уровень ЦИК, билирубина, аминотрансфераз. При крайней тяжести печёночной недостаточности положительные результы получены и при использовании системы MARS, когда плазма, полученная при мембранном плазмаферезе в дальнейшем проходит через специальные колонки, где адсорбируются связанные с альбумином токсины, удаляемые затем с помощью диализа, и в таком очищенной виде возвращается пациенту [KhurooM.S. etal., 2004]. ShinHwangи соавт. (2007) сообщали о случае, когда после удаления правой доли печени по поводу первичной гепатоцеллюлярной карциномы на фоне уже развившегося цирроза печени в результате вирусногот гепатита В, явления цирроза усилились с нарастанием асцита, однако сеансы плазмафереза позволили восстановить функции печени и ослабить портальную гипертензию на значительный период времени.

Возможно возникновение и «первичного» аутоиммунного гепатита – хронического прогрессирующего некровоспалительного заболевания печени в результате появления аутоантител: к специфическому печёночному липопротеину, антинуклеарных, антигладкомышечных, антинейтрофильных цитоплазматических, и ряда других. Встречается как у взрослых (в основном у женщин), так и детей [BogdanosD.P. etal., 2009; Mieli-VerganiG. etal., 2009]. Аутоиммунный гепатит, как указывалось выше, может развиться и в результате интерферонотерапии вирусных гепатитов [KrawittE.L. etal., 2000]. Курсы плазмафереза позволяют в 85% случаев улучшить общее состояние больных и существенно снизить уровень билирубина, АЛТ и АСТ с ремиссией до 10 месяцев [Костюченко А.Л., 2003].

Алкогольный хронический гепатит и цирроз печени – наступают в результате образования свободных радикалов под действием этанола с повреждением клеточных мембран и органелл. Продукт окисления алкоголя – ацетальдегид – также выделяет свободные радикалы. Алкоголь способствует освобождению и цитотоксических цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α). Увеличивается количество цитотоксических Т-лимфоцитов в печени, также способствующих развитию некроза, фиброза, а затем и цирроза [MendenhallC.L., 2000]. Кроме того, алкоголь способствует прогрессированию и других форм хронических гепатитов.

Возможно развитие хронического гепатита и при некоторых расстройствах метаболизма, сопровождающихся накоплением меди и отложением её в печени и головном мозге при болезни Вильсона (Wilson'sdisease). Возможны разные степени поражения печени, вплоть до фульминантной печёночной недостаточности. Церебральные проявления характеризуются ригидно-гиперкинетическими симптомами. Возможно развитие гемолиза с гемолитической анемией, гемолитической желтухой, тромбоцитопенией и лейкопенией. Используемые в лечении этой болезни хелаты (D-пеницилламин, купренил) обладают гепато- и нефротоксичностью и нередко приводят к серьёзным осложнениям. Плазмаферез позволяет снизить содержание меди в организме и купировать развивающиеся осложнения [Соколов А.А. и др., 1998].

Близкой патологией является идиопатический гемохроматоз, сопровождающийся накоплением железа. Эфферентная терапия в этих случаях также может оказаться полезной, причём в этом случае более эффективно удаление содержащих железо эритроцитов, т. е. проведение регулярных кровопусканий [К.-П. Майер, 1999].

Лекарственные гепатиты представляет одну из форм ятрогенных заболеваний. По существу не существует лекарств, которые не вызывали бы повреждение печени [Учайкин В.Ф. и др., 2011]. Система гемпротеинов Р450 в процессе метаболизма лекарств способствует образованию токсических метаболитов. Беременность увеличивает риск токсичности медикаментов.

Гепатотоксичными являются многие противоопухолевые препараты – метатрексат, антрациклины. При этом дистрофические процессы в печени могут сопровождаться развитием холестаза и вено-окклюзионной болезни печени [Аббасова А.Г., 2001; Гуторов С.Л. и др., 2001]. Всё это заставляет лишний раз обратиться к методам экстракорпоральной детоксикации.

Экзогенно-токсический гепатит, нередко развивается при приёме такого противотуберкулёзного препарата, как изониазид. Особенно опасна комбинация последнего с рифампицином. Развивающийся при этом некроз гепатоцитов сопровождается летальностью в 10 раз большей, чем при вирусных гепатитах. Хотя и редко (1 на 10000 анестезий), но возможно развитие тяжёлого поражения печени в результате ингаляции галотана. Даже такой «безобидный» препарат, как парацетамол,при дозах свыше 10 г способен вызвать некроз гепатоцитов с летальным исходом [К.-П. Майер, 1999]. Описано развитие тяжёлого острого гепатита и при приёме омепразола, используемого при лечении гиперацидных гастритов [NavarroJ.F. etal., 1997].

Гепатотоксичными являются многие противоопухолевые препараты – метатрексат, антрациклины, а также ряд других препаратов (аллопуринол, кумарин, диклофенак, метилдопа, миноциклин, фентоин, сульфосалицил). При этом дистрофические процессы в печени могут сопровождаться развитием холестаза и вено-окклюзионной болезни печени [DeLeveL.D. etal., 2000; Гуторов С.Л. и др., 2001].

Поражения печени в результате приёма гепатотоксических препаратов практически никогда не проходят бесследно. P.G.Aithal и C.P. Day (1999) при обследовании 40 таких больных спустя несколько лет выявили иктеричность у 24, патологические печёночные тесты у 17 и почечную недостаточность у 3 пациентов. Основными причинами были антибиотики (13) и нестероидные противовоспалительные препараты (11). Первоначальные гистологические исследования выявили острый гепатит у 6, хронический гепатит у 20 и холестаз у 18 больных.

Нередко развитие острого поражения печени с фульминантной печёночной недостаточностью после приёма даже такого «безбидного» препарата, как парацетамол (асетаминофен), что в ряде случаев требовало трансплантации печени. Своевременное использование курсов плазмафереза способствует восстановлению функций печени [AkdoganM. etal., 2006; HuangY.K. etal., 2012].

Эти данные также подчёркивают целесообразность своевременного выведения из организма таких гепатотоксичных препаратов для уменьшения масштаба поражения и предотвращения прогрессирования патологических нарушений печени.

Первичный билиарный цирроз печени - хроническая прогрессирующая аутоиммунная холестатическая болезнь. Встречается главным образом у женщин среднего возраста с частотой 3,9 – 15 на 1 млн населения. При этой болезни происходят деструкции мелких внутридольковых желчных протоков с переходом в фиброз и цирроз с развитием портальной гипертензии. Проявляется желтушностью кожных покровов, слабостью, упорным кожным зудом, остеопорозом, гиперхолестеринемией с ксантомами и ксантелазмами [LeeY.-M. eal., 2000; SelmiC. etal., 2005, 2011]. При лабораторном контроле выявляется выраженный холестаз с повышением содержания билирубина, трансаминаз, иммуноглобулина M, обнаруживают антитела против митохондрий.

Важную роль в его патогенезе играет оксидантный стресс со значительным накоплением свободных радикалов, малонового диальдегида и 8-изопростана на фоне снижения антиоксидантной активности, витамина А, селена [AboutweratA. etal., 1999; GibbonsM.J. etal., 1999].

Поскольку ведущим этиологическим фактором заболевания также является накопление аутоантител, то существенную помощь больным может оказать плазмаферез [CohenL.B. etal., 1985; AlallamA. etal., 2008; BergasaN.V., 2008]. И действительно, в результате курса плазмафереза содержание общего билирубина снижалось на 25

-30%, АЛТ и АСТ – на 12-15%, а также нормализовались уровни ЦИК и средних молекул, что способствовало уменьшению кожного зуда и астено-невротических проявлений. Согласно рекомендаций ASFA, в ряде случаев, для купирования упорного кожного зуда требуется проведение курса плазмафереза 2-3 раза в неделю на протяжении до черырёх недель [SchwartzJ. etal., 2013].

Близким к этой патологии печени является и первичный склерозирующий аутоиммунный холангит. При этом с высокой частотой обнаруживают антиядерные аутоантитела [OmagariK., 1999].

При аутоиммунном гепатите, первичном билиарном циррозе и первичном склерозирующем холангите можно обнаружить целый комплекс аутоантител: антинуклеарных (ANA), против гладких мышц (SMA), антимитохондриальных (AMA), антинейтрофильных цитоплазматических (ANCA), кишечные антитела, антирибосомальные антитела (ARP) [McFarlaneI.G., 1999; SobajimaJ. etal., 1999]. Склерозирующий холангит нередко сопровождается IgG4-антителами с инфильтрацией Т-лимфоцитов и сопутствующим развитием холецистита, ретроперитонеального фиброза, тубулоинтерстициального нефрита, интерстициальной пневмонии, простатита и лимфаденопатии [KamisawaT., OkamotoA., 2008].

Нередко развитие и сочетаний аутоиммунного гепатита с первичным билиарным циррозом печени и первичным склерозирующим холангитом, а иногда и с язвенным колитом и болезнью Крона [Muratori P. et al., 2008; Saich R., Chapman R., 2008; Maggiore G. et al., 2009; Trivedi P.J., Chapman R.W., 2012].

Во всех таких случаях эфферентная терапия также позволяет сгладить общетоксическое действие, как при остром развитии гепатита, так и при хроническом воздействии гепатотропных токсикантов.

Синдром Бадда-Киари (Budd-Chiari syndrome) развивается чаще при антифосфолипидном синдроме и характеризуется прогрессирующей обструкцией печёночных вен от дольковой вены до места впадения нижней полой вены в правое предсердие. Проявляется гепатомегалией, болями в животе, асцитом. Может протекать остро и злокачественно, однако чаще всего течение его хроническое и бессимптомное. В последнем случае увеличение печени незначительное на фоне повышения активности щелочной фосфотазы и трансаминаз в сочетании с гипоальбуминемией. Тем не менее, такое хроническое нарушение метаболизма клеток печени приводит к фиброзу и циррозу печени [Дорофеев А.Э., 2004].

Аутоимунный характер этой патологии предполагает использование плазмафереза с целью удаления как сосудистоактивных антител, так и патологических метаболитов. Так, С.В.Варламова и соавт. (2004) провели интенсивный курс плазмафереза в лечении остро протекавшего синдрома Бадда-Киари с обструкцией кровотока по печёночным венам и быстрым прогрессированием асцита и олигурии на фоне высоких уровней АСТ (796 u/I), АЛТ (512 u/I), ЛДГ (7489 u/I) и билирубинемии. После трёх обменных плазмаферезов процедуры затем повторяли 2-3 раза в неделю с удалением до 0,5 ОЦП. Всего больной было сделано 11 процедур плазмафереза с удалением 11850 мл плазмы (4 ОЦП) и замещением свежезамороженной плазмой. В результате лечения достигнута положительная динамика – уменьшение асцита, размеров печени с неполной реканализацией двух печёночных вен.

Синдром Криглер-Наджара (Crigler-Najjar) характеризуется резким возрастанием уровня неконьюгированного билирубина, вплоть до развития энцефалопатии, вследствие врождённого недостатка ферментов, способствующих элиминации билирубина (уридин дифосфат глюкуроносилтрансферазы). Плазмаферез в таких случаях также способствовал купированию таких тяжёлых проявлений болезни [SellierA.L. etal., 2012].

---

Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com