(Согласно методическим рекомендациям Харьковского государственного медицинского университета и родильного дома №3 Киевского района города Харькова, Харьков, 2007 год).

Проблема старения человека с глубокой древности привлекала внимание выдающихся мыслителей человечества. В XXI веке в связи с четкой тенденцией к увеличению продолжительности жизни населения эта проблема приобрела особую актуальность. Процесс старения в организме женщины начинается с половой сферы.

Климактерия является переходным периодом от репродуктивной фазы жизни к старению. Это отрезок времени, когда прекращаются репродуктивная и менструальная функции. Климактерический период наступает у женщины в возрасте 48 - 50 лет и совпадает с периодом ее наиболее активной социальной и профессиональной деятельности. В этот период организм женщины подвергается возрастным изменениям, в свою очередь, приводит к перестройке общего гомеостаза, психо-эмоционального стресса. Выраженным изменениям подвергается нервная, сердечно-сосудистая, костная, нейро - эндокринная системы. В 35 - 70% женщин под влиянием неблагоприятных факторов может возникнуть патологический климакс, что проявляется в эндокринно-обменных, вегетативно-сосудистых и нервно-психических нарушениях.

Плазмаферез при резус-конфликтах во время беременности.

Лечебный плазмаферез проводится с целью снижения до безопасного уровня титра Резус - антител у беременных.

Показания к проведению лечебного плазмафереза:

• 1. Наличие и нарастание уровня антител в течение беременности.
• 2. Наличие резус-антител в период подготовки к беременности, особенно в случаях резус-конфликта при предыдущей беременности.

Относительные противопоказания:

• 1. Острые респираторные инфекции (фебрилитет).
• 2. Угроза выкидыша или преждевременных родов.

Методика проведения. Курс лечебного плазмафереза (МП) в догестационном периоде состоит из 3-5 сеансов с удалением 25-30% ОЦП и возмещением кристаллоидными растворами. Во время беременности МП проводится после повышения титра резус-антител до уровня свыше 1 : 16 - 1 :32 при любом сроке беременности. За один сеанс удаляется от 25% до 50% ОЦП. В последнем случае, особенно на фоне предшествовавшей гипопротеинемии, в качестве плазмозамещающей среды могут добавляться альбумин и свежезамороженная плазма. Первоначальный курс состоит из 3-5 сеансов лечебного плазмафереза, однако при повторном возрастании уровня резус-антител возможно проведение повторных сеансов с интервалами до недели под контролем содержания общего белка в крови.

Критерии эффективности: Снижение резус-антител до уровня ниже 1 : 16.

(Составил: проф., д.м.н. Воинов В.А., зав. межклиническим отделением детоксикации и эфферентной терапии НИИ пульмонологии СПбГМУ.)

Лечебный плазмаферез используется в комплексном лечении привычного невынашивания беременности. МП применяется с целью нормализации микроциркуляции и реологии крови; удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза; стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза; нормализации кровообращения в системе мать-плацента-плод; пролонгирования беременности; подготовки к родоразрешению; устранения полиорганных нарушений; предупреждения развития тяжелой плацентарной недостаточности и гипотрофии плода.

Показания:

• 1. Аутоиммунные нарушения (АФС, анти-ХГ и др.).
• 2. Гиперкоагуляционный синдром, хронический ДВС.
• 3. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.
• 4. Носительство ВПГ, ЦМВ инфекции.
• 5. Длительно существующая инфекционная патология в анамнезе.

Противопоказания абсолютные:

• 1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
• 2. Анемия (НЬ 90 г/л).
• 3. Гипопротеинемия (уровень общего белка 60 г/л).
• 4. Тромбоцитопения (тромбоциты 100 х 10 в9стл).
• 5. Гипокоагуляция.

Противопоказания относительные:

• 1. Отсутствие венозного доступа.
• 2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.
• 3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика проведения. Курс МП состоит из 3 процедур, с интервалом в 1 день. Может проводиться прерывистым - центрифугирование при 3800 оборотах в течение 6 минут, либо аппаратным методом. За одну процедуру удаляют от 20% до 40% ОЦП. Лечебный плазмаферез проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение проводится растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. При исходной гипопротеинемии (общий белок 60 г/л) в конце каждой процедуры проводится инфузия 10 мл 10% раствора альбумина. При рецидиве заболевания или недостаточном клиническом эффекте, проводится повторный курс МП.

Доза гепарина на одну процедуру составляет 5 тыс. ед.

Критерии эффективности:

• 1. Нормализация гемодинамических показателей.
• 2. Нормализация показателей гемостазиограммы.
• 3. Снижение уровня антифосфолипидов.
• 4. Нормализация или улучшение показателей фето-плацентарного кровотока.
• 5. Нормализация или улучшение внутриутробного состояния плода.

(Составили: к.м.н. Рогачевский, ст.н.н. ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН, проф., д.м.н. Сидельникова В.М. руководитель отделения невынашивания беременности ГУ НЦ АГиП РАМН; к.м.н. Шубина и к.м.н. Аппалуп М.В. н.с. ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН).

Плазмаферез используется при комплексном лечении гестоза. Плазмаферез применяется с целью нормализации микроциркуляции и реологии крови; удаления из крови среднемолекулярных токсинов, иммунных и фибрин-мономерных комплексов, ингибиторов эритропоэза; стимуляции антитромбиновой активности, фибринолиза; нормализации проницаемости базальной мембраны клубочков почек и, тем самым, снижения протеинурии и нормализации протеинограммы; пролонгирования беременности; подготовки к родоразрешению; устранения полиорганных нарушений; предупреждения развития тяжелого гестоза.

Показания:

• 1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии.
• 2. Рецидивирование клиники гестоза.
• 3. Экстрагенитальная патология (гипертоническая болезнь, заболевания печени, почек и других внутренних органов.)
• 4. Нарушения жирового обмена.
• 5. Аутоиммунные нарушения (АФС, анти-ХГ и др.).
• 6. Длительно существующая инфекционная патология в анамнезе.

Противопоказания абсолютные:

• 1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
• 2. Анемия (Нb 90 г/л).
• 3. Гипопротеинемия (уровень общего белка 60 г/л).
• 4. Тромбоцитопения (тромбоциты 100 х 10 в 9ст/ л).
• 5. Гипокоагуляция.

Угроза выкидыша или преждевременных родов.

Относительные:

• 1. Отсутствие венозного доступа.
• 2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.
• 3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика проведения. Курс ПА состоит из 3 процедур, с интервалом в 1 день. ПА может проводиться прерывистым - центрифугирование, либо, что предпочтительно, аппаратным, атравматическим методом Лечебного плазмафереза (МП) на аппарате "ГЕМОФЕНИКС". За одну процедуру удаляют 20 - 40% ОЦП.

Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме. Плазмовозмещение проводится растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. При исходной гипопротеинемии (общий белок 60 г/л) в конце каждой процедуры проводится инфузия 100 мл 10% раствора альбумина. При рецидивировании заболевания или недостаточном клиническом эффекте проводится повторный курс ПА. Доза гепарина на одну процедуру составляет 5 тыс. ед.

Критерии эффективности:

• 1. Нормализация гемодинамических показателей.
• 2. Уменьшение отеков.
• 3. Нормализация уровня общего белка и альбумина в плазме крови.
• 4. Отсутствие протеинурии.

(Составили: проф., д.м.н., Федорова Т.Д., руководитель отделения гравитационной хирургии крови (ОГХК) ГУ НЦ АГиП РАМН, к.м.н. Рогачевский О.В., старший научный сотрудник ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН.)

Лечебный плазмаферез (МП) используется в комплексном лечении средних и тяжелых форм синдрома гиперстимуляции яичников, развивающегося у больных с бесплодием при проведении программы экстракорпорального оплодотворения. Используется с целью лечения общего отечного синдрома, детоксикации, гемоконцентрации, ДВС-синдрома.

Показания:

• 1. Синдром гиперстимуляции яичников средней и тяжелой степени.
• 2. Увеличение окружности живота, размеров яичников.
• 3. Выраженный отечный синдром, наличие асцита, гидроторакса.
• 4. Гиперкоагуляция, гемоконцентрация.
• 5. Интоксикация (тошнота, рвота, диарея и др.).

Противопоказания относительные:

• 1. Отсутствие венозного доступа.
• 2. Флебиты в стадии обострения.
• 3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты;

Абсолютные:

• 1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
• 2. Анемия (Нb менее 90г/л).
• 3. Гипопротеинемия (общий белок ниже 60 г/л).
• 4. Гипокоагуляция.

Методика проведения. Курс лечения состоит из 3-4 процедур с интервалом в 1-2 дня. Удаляемые объемы плазмы составляют 20-30% ОЦП за один сеанс. Плазмозамещение в процентном соотношении: 45% коллоидных, 45% кристаллоидных, 10% белковых растворов. Соотношение плазмозамещающих растворов к удаленной плазме составляет 1,5-2: 1,0. Доза гепарина на одну процедуру - 5-10 тыс. ед.

Критерии эффективности лечения:

• 1. Улучшение клинико-лабораторных показателей.
• 2. Нормализация показателей гемостазиограммы.
• 3. Снижение или исчезновение явлений интоксикации.
• 4. Исчезновение общего отечного синдрома, уменьшение количества асцитической жидкости.
• 5. Уменьшение размеров яичников, исчезновение болевого синдрома.

(Составили: проф., д.м.н., Федорова Т.Д., руководитель отделения гравитационной хирургии крови (ОГХК) ГУ НЦ АГиП РАМН, к.м.н. Фотеева Т.С., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН, к.м.н. Оман А.С., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН.).

Не подлежит сомнению, что биологически предопределённый возраст человека составляет не менее 110 лет, а по некоторым данным - должен достигать 150 лет, хотя в действительности средняя продолжительность жизни не превышает и половины этого срока. Был ли когда-либо тот золотой век человечества, когда люди доживали до такого возраста, как об этом свидетельствуют библейские источники, сказать трудно. До 80 лет не доживают 65%. До 90 лет - 90% людей. И лишь единицы переваливают столетний рубеж. Если человек в течение жизни и избежит каких-либо болезней и травм, то всё равно он неминуемо умирает "от старости". Но почему в одних случаях эта "старость" уносит 60-летних, а в других щадит 90-летних? Что лежит в основе старения?

Многие авторы, затрагивающие эти вопросы, ограничиваются лишь указаниями на "зашлаковывание" организма в течение жизни, своего рода его самоотравление. Каковы же механизмы последующих расстройств? Как ведёт себя иммунная система - наш главный страж Здоровья, от которой во многом зависит качество нашей жизни?

С возрастом наступают изменения и в иммунной системе, затрагивающие все её элементы - стволовые клетки, Т и В лимфоциты, макрофаги. Уже с раннего детства происходит постепенное замедление "тимусных часов", что проявляется в снижении пролиферативной активности Т-клеток, а уменьшение их эффекторной и хелперной функций предрасполагает к инфекциям и злокачественным опухолям, частота которых, как известно, нарастает с возрастом. В старости действительно возрастает восприимчивость к инфекциям, которые являются одними из главных непосредственных причин смерти. Особенно часты респираторные инфекции, пиелонефрит. С возрастом возрастает частота и многих друг их болезней - сердечнососудистых и опухолевых, диабета и деменции. Такие изменения в организме час-то называют "возрастными", "нормальными для соответствующего возраста".

Иммунодефицит ослабляет контроль за появлением аномальных митозов - делений клеток и появлением опухолевых клеток. В организме они возникают постоянно и достаточно часто, однако, обладая чуждой антигенной структурой, они сразу попадают в "поле зрения" иммунных стражей и тут же уничтожаются. Если же эти стражи "проглядели" момент их возникновения и своевременно их не уничтожили, то вскоре их антигенная структура признаётся уже "своей", что по общебиологическим законам блокирует выработку соответствующих антител и предопределяет исход этого противоборства организма и опухоли.

Наиболее ярко последствия иммунодефицита проявляются в специфическом вирусном синдроме приобретенного иммунодефицита - в СПИДе, при котором больные умирают либо от инфекций, либо от злокачественных новообразований. А старческий иммунодефицит отличается от своего аналога - СПИДа лишь масштабом расстройств иммунитета, сохраняя туже сущность.

Замедление скорости образования В-лимфоцитов в костном мозге также ослабляет образование антител для борьбы с вирусно-бактериальной инфекцией. С возрастом ослабляются даже антитела групповой принадлежности крови [а и b].

Функция иммунной системы зависит от разнообразия антигенных рецепторов лимфоцитов. С возрастом общее снижение способности вилочковой железы и костного мозга к генерации лимфоцитов сочетается с антигенной стимуляцией клональной их экспансии. Это и приводит к появлению моноклональных иммуноглобулинов, причём направленность их реакций изменяется с внешних (чужеродных)- на аутоантигены. Обнаружена чёткая корреляция между снижением депрессорной функции тимуса с возрастом и развитием аутоиммунных расстройств.

Но ещё большую опасность представляет ослабление супрессорной функции Т-клеток, что сопровождается появлением "запрещённых" в норме клонов лимфоидных клеток, реагирующих на собственные антигены организма, что вызывает разные виды аутоиммунных патологий. У более 50% пожилых людей можно обнаружить разные аутоантитела, хотя и не в высоких концентрациях. Поэтому ревматоидный фактор вызывает появление признаков полиартрита не столь выраженных, как при истинном ревматоидном артрите, но зато редкий человек в преклонном возрасте не страдает от болей в суставах, считая их следствием лишь "отложения солей".

Часто можно обнаружить антинуклеарные антитела. Характерно появление антител к тиреоглобулину, что вызывает аутоиммунный тиреоидит с гипофункцией щитовидной железы. С другой стороны, гормоны щитовидной железы необходимы для поддержания должной активности иммунной системы, а гипотиреоз лишь усугубляет иммунодефицит в старческом возрасте. Интересно отметить, что аутоантитела к трём основным антигенам щитовидных желез - тиреоглобулину, пероксидазе и тиреотропному гормону обнаруживаются и у здоровых лиц в возрасте 18-24 лет в 10,6-14,9% случаев, но уже в воз раст055-б4лет эта частота возрастает до 24,2-30,3%. Даже у практически здоровых доноров обнаруживали антикардиолипиновые антитела с частотой 27%,анти ДНК-антитела - у 17%, антитела против тиреоглобулина и микросомальные антитела у 11 и 7% доноров соответственно. Причём отмечалось нарастание частоты обнаружения таких антител у здоровых доноров за период 1992-1995 годов.

Даже старческое слабоумие появляется следствием появления аутоантител к элементам центральной нервной системы. При болезни Альцгеймера мутации генов, возможно, способствуют возникновению аутоантитела пресенилин-1 и пресе-нилин-2. Они обнаруживаются иммунохимическими методами в тесной связи с нервными волокнами при посмертных исследованиях головного мозга этих пациентов. Мутации ДНК и РНК способствуют появлению белковых молекул, отличающихся от нормальных и приводящих к дальнейшим нарушениям; метаболических процессов, В частности, и при болезни Альцгеймера возникает целый каскад последовательных расстройств, приводящих к отложению амилоида в виде бляшек в сосудистых стенках, инфильтрации микроглиальных клеток и в конечном итоге нарастающая потеря нейронов.

В результате аутоиммунных процессов появляются и симптомы паркинсонизма, но также не достигающие по интенсивности наблюдаемых при собственно болезни Паркинсона. Аутоиммунные процессы лежат в основе формирования и демиелинизирующей патологии с появлением распространённого склероза по типу рассеянного склероза и мышечной дистрофии по типу миастении. Характерным для старческого возраста является появление признаков парапротеинемии с накоплением моноклональных М-компонентов иммуноглобулинов, напоминающих теперь уже миеломную болезнь. Происходит отложение амилоида в межклеточных пространствах, в том числе и образование так называемых старческих бляшек, что у 60% пожилых представляется характерным признаком старости. Отложение амилоида в миокарде также является распространённым явлением в пожилом возрасте.

В последние годы обращается внимание на состояние паренхимы печени в старости, Размер печени, печёночный кровоток и перфузия печени снижаются на 30-40% между третьей и десятой декадами жизни. Нарастает и частота выявления вируса гепатита С - с 10% у лиц до 35 лет до 42% у лиц старше 60 лет, хотя и не было связи с такими факторами риска, как внутривенные наркотики, татуировки, иглоукалывание и хирургические операции. Многие пожилые люди, даже через 20 лет после выявления HCV-инфицирования, не имели симптомов поражения печени, однако при биопсии эти признаки выявлялись с достаточной частотой. До последнего времени игнорируется связь между старением и аутоиммунными поражениями печени. При этом с возрастом значительно ухудшается прогноз при хроническом гепатите и циррозе. Если у лиц до 60 лет - смертность через год после выявления этих заболеваний составляет 5%, а через 3 года - 24%, то у лиц старше 60 лет-34% и 54% соответственно, а для лиц старше 70 лет - уже 75% умирают через год. У половины из лиц старше 70 лет - развивалась гепатоцеллюлярная карцинома, как правило, на фоне цирроза печени.

Таким образом, в результате расстройств отдельных звеньев иммунной системы в старческом возрасте возникает целый ряд симптомов, более стёртых, чем при соответствующих собственно нозологических формах заболеваний, но именно они и определяют облик пожилого человека - замедленность реакций, скованность и некоординированность движений, забывчивость и мышечная слабость и т.п.

Так всё более и более проясняется картина расстройств гомеостаза, ведущих к преждевременной старости. Прервать эти порочные круги взаимозависимых нарушений можно только своевременным выведением всех патологических продуктов из организма, что в состоянии полноценно решить только эфферентная терапия, главным образом - плазмаферез.

Встаёт вопрос - когда же начинать такую терапию? Дожидаться развития соответствующих манифестирующих симптомов старости или предупреждать их появление? Конечно - последнее!

Своевременная первичная профилактика заболеваний будет служить первичной профилактикой и преждевременного старения. И главным звеном такой профилактики является эфферентная терапия, направленная на выведение того, что видно сейчас, и того, что ещё даже и не проявилось.

Эти меры показаны практически в любом возрасте, когда появляются какие-то микросимптомы, показывающие отклонения от нормального состояния:

• • чрезмерно повышенная утомляемость;
• • необычные ощущения и ломота в теле, суставах;
• • изменения вида склер глаз, волос, ногтей;
• • морщинистость кожи лица, кистей рук;
• • расстройства памяти и шум в ушах;
• • изменения походки, упругости и координации движений;
• • потенции и многие другие.

Конечно, важно обращать внимание на появление не одного из перечисленных признаков, а целого их комплекса, особенно, если они удерживаются многие дни и недели. Не следует игнорировать подъёмы артериального давления (считая их естественными или возрастными), болевые ощущения в области сердца, даже если с помощью медикаментов их удаётся быстро купировать - дыма без огня не бывает. Значит, подкрадывается атеросклероз - один из основных предвестников старости.

Одним из проявлений инволютивных процессов у женщин является климактерический синдром. Этот период перестройки гормонального статуса сопровождается рядом специфических климактерических симптомов - ощущений "приливов", "жара", потливости, раздражительности, что на достаточно продолжительный срок нарушает самочувствие и "качество жизни" женщин. Расстраиваются функции не только яичников, но и других желез внутренней секреции, в частности - щитовидной железы с развитием признаков аутоиммунного тиреоидита. Нарушаются и метаболические процессы, снижается уровень ферментативной активности, в частности сукцинатдегидрогеназы, являющейся маркером митохондрий и энергетических процессов в цикле Кребса.

В тех случаях, когда обычные терапевтические меры не помогают, курсы плазмафереза позволяют в достаточно короткий срок добиться исчезновения вышеперечисленных симптомов, особенно при малом "стаже" климактерического синдрома, когда эти симптомы ещё нестойкие и не развились выраженные психовегетативные нарушения.

Однако и в преклонном возрасте проведение плазмафереза также показано, хотя рассчитывать на существенное обратное развитие уже наступивших органных и системных поражений не приходится. Тем не менее, даже при выраженных клинических проявлениях ишемической болезни сердца, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей и ревматоидного полиартрита курсы плазмафереза приводят к существенным как субъективным, так и клинико-лабораторным улучшениям.

Таким образом, в основе превентивной эфферентной терапии должен быть ежегодный курс плазмафереза до четырёх сеансов, а в случае признаков иммуносупрессии или аллергии целесообразно добавить и квантовую терапию. Эти мероприятия могут считаться первичной профилактикой и злокачественных новообразований. Не следует пренебрегать и аэроионотерапией, периодические сеансы которой помогут восстановить механизмы поддержания электростатического состояния всех компонентов внутренней среды с предотвращением патологической биотрансформации цитоплазмы клеток, а также снизить риск заболеваний.

Лечебный плазмаферез включается в комплексное лечение женщин с хроническим кольпитом, цервицитом, сальпингоофоритом, эндометритом, обусловленными длительной персистенцией генитальной бактериальной и вирусной инфекциями (хламидии, вирус генитального герпеса, цито-мегаловирус, стафилококк и др.).

Лечебный плазмаферез применяется с целью:

• • улучшения общего состояния больной;
• • уменьшения выраженности болевого синдрома;
• • снижения частоты обострений воспалительного процесса;
• • элиминации токсических субстанций;
• • деблокирование естественных систем детоксикации ( печени и почек);
• • улучшения реологических свойств крови;
• • микроциркуляции органов малого таза;
• • снижения общего периферического сопротивления сосудов, купирования хронического ДВС-синдрома;
• • элиминации повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), коррекции содержания иммунокомпетентных клеток;
• • повышения чувствительности к эндогенными и медикаментозным веществам;
• • повышения частоты наступления и вынашивания беременности.

Показания:

• 1. Неэффективность традиционной медикаментозной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции - бесплодие, невынашивание беременности.
• 2. Частые (более 2-х раз в год) обострения воспалительного процесса гениталий.
• 3. Гиперкоагуляционный синдром по данным гемостазиограммы.
• 4. Наличие признаков интоксикации (по данным клиническою и лабораторного обследования - индекс интоксикации, уровень средних молекул).
• 5. Снижение показателей иммунного статуса по данным иммунограммы, повышение уровня ЦИК, антиспермальных антител.
• 6. Непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств.
• 7. Наличие сопутствующих воспалительных заболеваний другой локализации (тонзиллит, бронхит, холецистит, пиелонефрит и др.).

Противопоказания абсолютные:

• 1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
• 2.Анемия (Нb 90 г/л)
• 3. Гипопротеинемия (уровень общего белка 60 г/л).
• 4. Тромбоцитопения (тромбоциты 100 х 109/л).
• 5. Гипокоагуляция.

Относительные:

• 1. Отсутствие венозного доступа.
• 2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.
• 3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.
• 4. Индивидуальная выраженная реакция на эксфузию крови.

Методика проведения. Курс терапии состоит из 3 процедур ПА, с интервалом 1-2 дня. Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме, удаляют от 20% до 40% ОЦП. Плазмовозмещение проводится в соотношении 1:1,2 растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. Общая доза гепарина за процедуру составляет 5 тыс.ед. Курс терапии целесообразно начинать в 1 фазу менструального цикла (6-7 день). Количество курсов определяется индивидуально.

Критерии эффективности:

• 1. Снижение болевого фактора в малом тазу.
• 2. Улучшение общего и психо-эмоционального состояния.
• 3. Нормализация менструальной и сексуальной функции.
• 4. Отсутствие обострений и сохранение трудоспособности в течение года.
• 5. Отсутствие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования).
• 6. Достижение клинико-лабораторной объективной ремиссии вирусной и бактериальной инфекции.
• 7. Улучшение функции естественных систем детоксикации.
• 8. Снижение и удаление из кровеносного русла повышенного содержания иммунных комплексов антиген - антитело.
• 9. Наступление и вынашивание беременности.

(Составили: к.м.н. Фотеева Т.С., врач отделения гравитационной хирургии крови (ОГХК) ГУ НЦ АГиП РАМН, к.м.н. Бакуридзе Э.М., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН, Стрельникова Е.В., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН).

Лечебный Плазмаферез (МП) используется в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом (ХСО), страдающих бесплодием. ПА в комплексном лечении ХСО проводится с целью уменьшения выраженности болевого синдрома, снижения частоты обострений ХСО, улучшения психо-эмоциального статуса пациентки, элиминации токсических субстанций, деблокирование естественных систем детоксикации; снижения вязкости крови, улучшения микроциркуляции крови органов малого таза, снижения общего периферического сопротивления сосудов, купирования хронического ДВС синдрома; снижения уровня эндотоксинов (средних молекул), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК); повышения чувствительности к эндогенными и медикаментозным веществам; повышения частоты наступления беременности.

Показания:

• 1. Неэффективность традиционной медикаментозной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции).
• 2. Частые (более 2 раз в год) обострения воспалительного процесса придатков матки.
• 3. Наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования).
• 4. Непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств.
• 5. Сочетание хронических воспалительных заболеваний гениталий с вирусной инфекцией.
• 6. Наличие сопутствующих воспалительных заболеваний другой локализации.

Противопоказания абсолютные:

• 1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
• 2. Анемия (Нb ниже 90 г/л).
• 3. Лихорадочное состояние.
• 4. Гипокоагуляция;

Относительные:

• 1. Отсутствие венозного доступа.
• 2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.
• 3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.

Методика проведения:

Курс лечения включает 2-4 сеанса ПА с удалением 30-40% ОЦП за один сеанс. Плазмовозмещение проводится коллоидными и кристаллоидными растворами (6% или 10% гидроксиэтилированного крахмала), в сочетании с физиологическим раствором в соотношении к объему инфузии 1 : 1,2, Гепаринизация проводится из расчета 50-100 ед. на 1 кг веса, перерыв между сеансами составляет 2-4 дня. Объем циркулирующей крови определяют с учетом массы тела, роста и типа конституции по методике Moore.

Критерии эффективности:

• 1. Улучшение общего состояния.
• 2. Улучшение клинико-лабораторных показателей.
• 3. Снижение частоты обострений, уменьшение болевого синдрома.
• 4. Купирование хронического ДВС-синдрома.
• 5. Восстановление репродуктивной функции женщин.

(Составили: к.м.н. Бакуридзе Э.М., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП, РАМН, Стрельникова Е.В., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН).

У больных с хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом и (или) эндометритом эффективно комбинированное применение плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови.

Показания:

• 1. Неэффективность традиционной медикаментозной терапии (наличие болевого синдрома, обильных белей, быстрая утомляемость, недомогание, раздражительность, нарушение сна, ломкость ногтей и волос, нарушение репродуктивной функции).
• 2. Частые (более 2 раз в год) обострения воспалительного процесса придатков матки.
• 3. Наличие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования).
• 4. Непереносимость антибактериальных и других медикаментозных средств.
• 5. Сочетание хронических воспалительных заболеваний гениталий с вирусной инфекцией.
• 6. Наличие сопутствующих воспалительных заболеваний другой локализации.

Противопоказания абсолютные:

• 1. Выраженные органические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
• 2. Анемия (Нb ниже 90 г/л).
• 3. Гипопротеинемия (уровень общего белка ниже 60 г/л).
• 4. Тромбоцитопения (тромбоциты ниже 100 х 10 в9ст /л).
• 5. Гипокоагуляция.

Противопоказания для проведения УФО крови:

• 1. Фотоаллергия, фотосенсибилизация.
• 2. Все формы порфирий.
• 3. Аутоиммунные процессы в стадии декомпенсации.
• 4. Острые нарушения мозгового кровообращения (в течение первых 3-х месяцев).
• 5. Острый инфаркт миокарда (первые 3 нед.), недостаточность кровообращения III ст. (сердечная астма II-III ст., отек легких).
• 6. Опухоли, склонные к пролиферации, терминальные стадии лейкоза.
• 7. Опасность кровотечения (геморрагический инсульт, наличие желудочно-кишечных кровотечений, гипокоагуляционный синдром любой этиологии).
• 8. Сочетание с приемом некоторых лекарственных препаратов (тетрациклины, фенотиазиды, сульфаниламиды).
• 9. Кандидамикоз генерализированный.
• 10. Склонность к гипогликемии.

Относительные:

• 1. Отсутствие венозного доступа.
• 2. Флебиты периферических вен в стадии обострения.
• 3. Аллергические реакции на антикоагулянты, коллоидные и белковые препараты.
• 4. Индивидуальная выраженная реакция на эксфузию крови.

Методика проведения. Курс терапии состоит из 3 процедур прерывистого ПА в сочетании с 5 сеансами ультрафиолетового облучения крови, с интервалом 1-2 дня. Первые 3 сеанса УФО проводят во время ПА. Плазмаферез проводится в изоволемическом режиме, удаляют от 20% до 40% ОЦП. Плазмазамещение проводится в соотношении 1 : 1,2 растворами гидроксиэтилированного крахмала 6% и 10% (Инфукол ГЭК, Рефортан и др.) в сочетании с физиологическим раствором. Возвращаемую эритроцитарную массу (при 4-5-й процедуре УФОК - цельную кровь) подвергают ультрафиолетовому облучению из расчета 3 мл/кг массы тела пациентки при скорости трансфузии 10 мл/мин. Доза облучения составляет 600-800 Дж/мг. Общая доза гепарина за процедуру составляет 5 тыс.ед.

Критерии эффективности:

• 1. Исчезновение болевого фактора.
• 2. Улучшение общего и психо-эмоционального состояния.
• 3. Нормализация менструальной и сексуальной функции.
• 4. Отсутствие обострений и сохранение трудоспособности в течение года.
• 5. Отсутствие признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования).

Возможные осложнения, их профилактика и лечение:

• 1. Фотоаллергия и фотосенсибилизация корригируются назначением десенсибилизирующих препаратов, кортикостероидов и отменой дальнейших сеансов ультрафиолетового облучения крови.
• 2. Общая слабость, озноб, гипогликемия встречаются редко и проходят быстро без лечения, либо после приема сладкого чая.
• 3. Головные боли, обусловленные струйным введением фотомодифицированной крови, купируются уменьшением потока реинфузии.

(Составили: проф., д.м.н., Федорова Т.Д., руководитель отделения гравитационной хирургии крови (ОГХК) ГУ НЦ АГиП РАМН, Стрельникова Е.В., врач ОГХК ГУ НЦ АГиП РАМН).

Цель проведения плазмафереза при атопическом дерматите - удаление из крови иммуноглобулина Е (IgE). Процедура проводится вместе с медикаментозной терапией (приемом антигистаминных, седативных и психотропных препаратов, системных кортикостероидов и цитостатиков). Курс лечения – 8-12 сеансов прерывистого ПФ с удалением 700 - 1000 мл плазмы. Результатом проведения ПФ с возмещением удаляемой плазмы растворами гемодилютантов является улучшение микроциркуляции и транскапилярного обмена в тканях, а также к снижение общего периферического сопротивления.

Критерии оценки эффективности:

• • После первичного снижения IgE через 6-21 часов за счет механического удаления, через 48 часов наблюдается нарастание его концентрации. Однако при повторных процедурах ПФ уровень IgE значительно снижается.
• • Аналогично происходит колебание уровня циркулирующих иммунных комплексов.
• • После 3-4 сеансов ПФ патологический процесс стабилизируется, прекращается зуд, резко уменьшаются отечность и гиперемия.
• • после завершения курса ПФ острые проявления заболевания подвергаются ремиссии, инфильтрация частично или полностью рассасывается.
• • уменьшение инфильтрации в области бляшек и последующее разрешение высыпаний.
• • увеличение количества Т-лимфоцитов.
• • стимуляция фагоцитирующей активности нейтрофилов.
• • элиминация из крови ЦИК.
• • после первой процедуры ПФ уровень ЦИК в крови возрастает (феномен рикошета), что свидетельствует о выходе их из тканей.

Лечебный плазмаферез при псориазе показан в первую очередь больным, страдающим универсальным поражением кожи - эритродермией, а также экссудативной формой заболевания. Так же применяется в качестве дополнительного метода при недостаточной эффективности традиционной терапии псориаза, а также при торпидном течении заболевания.

Терапию псориаза с применением плазмафереза можно разделить на два этапа. На первом этапе проводится курс ПФ, а при прекращении прогрессирования заболевания, экссудативных явлений и начале частичного регресса высыпных элементов переходят ко второму этапу, используя активные методы лечения: ультрафиолетовое облучение, фотохимиотерапию, селективную фототерапию, применение синтетических ретиноидов (тигазон, неотигазон) или цитостатиков.

Методика проведения: 7-10 процедур через 1-2 дня с удалением по 800-1000 мл за одну процедуру. ПФ сочетают с традиционными методами лечения псориаза. Эффективно сочетание ПФ с 1-2 сеансами гемосорбции. При этом количество процедур ПФ может быть сокращено до 4-5.

Критерии эффективности:

В этой связи необходимо предупреждать больных о возможном обострении кожного процесса после первой процедуры ПФ. Повторные сеансы приводят к ускоренному регрессу высыпаний.

Показания: лечебный плазмаферез применяется в комплексном лечении крапивницы вместе с медикаментозной терапией. В патогенезе особого вида этого заболевания - солнечной крапивницы также участвуют иммуноглобулины, особенно Ig Е, которые обуславливают повышенную чувствительность к свету определенной волны.

Методика проведения: 1-3-5 процедур через 3-5 дней (удаление по 800-1000 мл) как в сочетании с антигистаминными и/или кортикостероидными препаратами, так и в виде монотерапии ПФ. Больным солнечной крапивницей целесообразно сочетать ПФ с ПУВА-терапией, которую следует начинать сразу после завершения курса ПФ.

Критерии оценки эффективности:

• - значительное снижение проявления крапивницы;
• - продолжительная ремиссия (возникающие в ряде случаев обострения обычно слабые и не требуют повторения курсов плазмафереза).

Показания: Ангииты кожи хронического рецидивирующего течения, нередко с элементами системного процесса. Важная роль в их развитии отводится иммунным нарушениям, а также факторам интоксикации, сенсибилизации и гиперкоагуляции. У больных ангиитами в момент обострения заболевания происходит активация клеточного и гуморального иммунитета, о чем свидетельствует повышение по сравнению с контрольным уровнем количества лейкоцитов и абсолютного содержания лимфоцитов в периферической крови, увеличение количества Т-лимфоцитов и их Т-хелперной фракции, В-лимфоцитов и концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, M, G. В связи с этим ПЛАЗМАФЕРЕЗ (ПФ) является в определенной степени патогенетической терапией ангиитов. ПФ показан также при неэффективности терапии других методов.

Методика проведения: Метод сочетают с проведением базовой терапии, включающей антибиотики, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства. Курс ПФ составляет 6-10 сеансов с интервалами между процедурами 1-2 дня и удалением 800-1000 мл за сеанс. Повторный курс рекомендуется при рецидивах заболевания.

Дополнительное применение в процессе процедуры ПФ ультрафиолетового облучения крови наряду с выраженной положительной динамикой в клинической картине заболевания приводит к коррекции иммунных и биохимических нарушений.

Критерии оценки эффективности:

Уже после 3-4 процедур прекращается распространение процесса и наступает регресс высыпаний. ПФ останавливает стремительно прогрессирующее течение некротически-язвенных ангиитов; купирует системные явления.

• 1. Прекращение новых высыпаний и регресс имеющихся;
• 2. Регресс системной симптоматики;
• 3. Нормализация показателей общего клинического и биохимического анализов крови;
• 4. Нормализация показателей иммунограммы.
• 5. В процессе проведения ПФ первым эффектом лечения является значительное уменьшение зуда и остановка прогресса заболевания.
• 6. Разрешение сыпи происходит после окончания курса ПФ на фоне приема преднизолона.
• 7. Отмечается увеличение продолжительности ремиссии.

Показания: Целесообразность использования ПЛАЗМАФЕРЕЗА (ПФ) при комбинированной терапии буллезного пемфигоида, связана с присутствием в крови повышенного уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов. Также как и при пузырчатке происходит "вымывание" их из крови и тканей.

Основные показания: тяжелые формы течения заболевания и устойчивость к проводимой терапии.

Методика проведения: 6-10 процедур через день с удалением 800-1000 мл плазмы за сеанс. Эффективно сочетание ПФ с пероральным приемом преднизолона в дозе 0,5 мг/кг/день. В случае стероидрезистентности при буллезном пемфигоиде следует присоединять к терапии курс ПФ после однократного в/в введения 1000 мг преднизолона. В подобных ситуациях на фоне постепенного снижения дозы системных кортикостероидов (в течение 2-3 месяцев) необходимо осуществлять процедуры ПФ 1-2 раза в неделю.

Критерии эффективности:

• 1. прекращение появления новых пузырей,
• 2. эпителизация эрозивных поверхностей,
• 3. полный регресс высыпаний.

Показания: Основная роль в возникновения гангренозной пиодермии отводилась ранее стафило- и стрептококкам. В настоящее время существует мнение, что это заболевание представляет собой тяжелую форму ангиита, возникающего на фоне иммунных нарушений. Плазмаферез (ПФ) показан при резистентность к традиционной терапии.

Методика проведения: следует сочетать ПФ с антибактериальной терапией и преднизолоном (40-80 мг/сут). ПФ проводят каждый день с удалением 800 - 1000 мл плазмы с частичным замещением 300 - 600 мл свежемороженой плазмой и 400 - 600 мл солевых растворов. На курс 7-10 процедур.

Критерии эффективности:

• • рубцевание язвенного дефекта,
• • снижение уровня патологических иммуноглобулинов.

Показания: Поскольку при герпетиформном дерматите Дюринга в 85-100% случаев в крови больных обнаруживают аутоантитела, относящиеся к различным классам иммуноглобулинов, ПФ обоснован в комплексной терапии этого заболевания. Плазмаферез (ПФ) в первую очередь показан больным, у которых терапевтический эффект достигается лишь при высокой суточной дозе дапсона (300 мг). Курс ПФ позволит снизить дозу дапсона с 300 до 100 мг/день, при которой сохраняется регресс высыпаний.

ПФ показан также пациентам, имеющим противопоказания для назначения препаратов сульфонового ряда, а также при торпидно протекающем сульфонрецистентном кожном процессе.

Методика проведения: 6-10 процедур через день с удалением 800-1000 мл плазмы за сеанс. Следует сочетать с сульфоновыми, кортикостероидными и антигистаминными препаратами. При непереносимости сульфоновых препаратов или торпидном течении патологического процесса можно сочетать с инъекциями 1% раствора эмоксипина.

Критерии оценки эффективности:

• • элиминация из крови Ig,
• • редукция эозинофилии,
• • регресс зуда и разрешение высыпаний.

Показания: При этом заболевании, кардинальными симптомами которого является поражение мышечной ткани и кожи, основная роль в патогенезе отводится нарушениям иммунной системы. В мышечной ткани при дерматомиозите определяются депозиты Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента. В периферической крови отмечается повышение уровня иммуноглобулинов. В этой связи ПФ представляется патогенетическим методом терапии дерматомиозита.

Плазмаферез, в первую очередь, показан при дерматомиозите резистентном к терапии кортикостероидными и цитостатическими препаратами.

Методика проведения: При дерматомиозите прибегать к ПФ необходимо при полной отмене цитостатиков и значительно уменьшенной дозе кортикостероидных препаратов. Метод приводит к быстрому наступлению ремиссии, увеличению ее продолжительности, уменьшению выраженности и частоты рецидивов. В подобных ситуациях обострения заболевания нередко купируются не увеличением дозы кортикостероидов, а повторным применением ПФ. При терапии дерматомиозита.

Критерии эффективности:

• • нормализация лабораторных показателей: снижение уровня креатинфосфокиназы, альдолазы и иммуноглобулинов;
• • улучшение подвижности суставов;
• • регресс поражений кожи.

Показания: При этом заболевании циркулирующие в крови криоглобулины осаждаются на стенках сосудов и вызывают их повреждения (тип I). Криоглобулины способны также воздействовать на сосудистую стенку, образуя иммунные комплексы (типы II и III). Клинически указанный патологический процесс проявляется развитием ангиита, в связи с чем у 25% больных наблюдаются поражения кожи, характеризующиеся наличием болезненных язвенных дефектов в области дистальных частей нижних конечностей.

Как правило, указанные поражения трудно поддаются терапии и поэтому ПФ рассматривается в качестве патогенетической терапии, направленной на элиминацию из крови криоглобулинов и их иммунных комплексов.

Методика проведения: Золотым стандартом терапии криоглобулинемии является использование иммуносупрессоров, однако в случае их недостаточной эффективности рекомендуют прибегать кплазмаферезу как дополнительному методу лечения заболевания.

ПФ проводят 1 раз в 2 дня с разовым удалением 1000-1500 мл плазмы с замещением солевыми растворами. На курс 5-6 процедур.

Критерии эффективности:

• • регресс "свежих" высыпаний,
• • купирование болевых ощущений,
• • убцевание язвенных дефектов.

Показания: Терапевтический эффект лечебного плазмафереза при пузырчатке объясняется элиминацией из крови иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, обладающих способностью к адгезии на поверхности клеток шиповатого слоя эпидермиса. IgG вызывают акантолиз, клинически характеризующийся появлением на коже пузырных элементов. Кроме того, ПФ способствует "вымыванию" циркулирующих иммунных комплексов из межклеточной жидкости тканей в кровоток с последующим их удалением вместе с плазмой. ПФ помимо очищения крови от патологических иммуноглобулинов и иммунных комплексов тормозит синтез антител В-лимфоцитами.

Плазмаферез, применяемый в комплексном лечении пузырчатки, служит методом патогенетической терапии за счет элиминации аутоантител, приводит к более быстрому наступлению ремиссии и потенциирует эффект кортикостероидных препаратов.

ПФ показан также при неэффективности проводимой ранее терапии и стероидрезистентных формах пузырчатки.

Методика проведения: 6-12 процедур через день с удалением 800-1000 мл плазмы за сеанс. ПФ при лечении пузырчатки применяется в качестве дополнения к применяемым кортикостероидным и цитостатическим препаратам. ПФ в процессе системной кортикостероидной терапии позволяет быстро снижать исходную дозу преднизолона, удерживая положительную динамику.

При стероидрезистентной форме пузырчатки целесообразно начинать ПФ с одновременным приемом преднизолона, назначаемого по схеме пульс-терапии.

Сочетание ПФ с приемом кортикостероидных и цитостатических препаратов позволяет в значительной степени удлинить ремиссии.

После достижения ремиссии ПФ можно не прекращать, а проводить 1 процедуру в неделю для поддержания терапевтического эффекта. Подобный подход в терапии пузырчатки можно с успехом использовать с целью профилактики рецидивов заболевания.

Критерии оценки эффективности:

• 1. Элиминация из крови Ig и ЦИК, обладающих способностью к адгезии на поверхности клеток шиповатого слоя эпидермиса (снижение уровня иммуноглобулинов коррелирует с быстрым наступлением улучшения в клинической картине заболевания).
• 2. Торможение синтеза антител В-лимфоцитами.
• 3. Ускоренная эпителизация эрозий и быстрое наступлению ремиссии.

Показания: Этиология и патогенез розацеа многогранны. В связи с этим обстоятельством широк спектр методов терапии этого заболевания. Тем не менее, имеющиеся данные о влиянии эндогенных иритантов, таких как брадикинин, каликреин, циркулирующие иммунные комплексы, различные токсины, позволяют в определенной мере рассматривать ПФ в качестве патогенетического метода лечения розацеа.

Методика проведения: плазмаферез показан при торпидных формах заболевания, резистентных к традиционным методам лечения. ПФ сочетают с наружным лечением, системным приемом трихопола и тетрациклина.

Лечебный плазмаферез проводят 1 раз в 2 дня с разовым удалением 600-700 мл плазмы с замещением физиологическим раствором. На курс 7-10 процедур.

Критерии эффективности:

• • регресс высыпаний,
• • продолжительная ремиссия.

Показания: В патогенезе заболевания ведущую роль играет аллергическая реакция, по тяжести уступающая лишь анафилактическому шоку. Важную роль играют иммунные механизмы, в частности цитотоксическое действие на клетки эпидермиса. При этом имеет место токсическое проявление идиосинкразии со стороны эпидермальных клеток к различным агентам.

Приложение элиминирующего эффекта лечебного плазмафереза зависит от этиологического варианта синдрома Лайелла - инфекционного, лекарственного, токсико-аллергического или идиопатического.

Методика проведения: Препаратом выбора при лечении болезни Лайелла является преднизолон, который применяют в высоких дозах вплоть до проведения пульс-терапии: 1000 мг/сут капельно в течение 3 дней подряд. Дополнительно назначается дезинтоксикационная терапия и в этой связи ПФ целесообразно применять в первые сутки заболевания для прерывания эндотоксикоза.

Объем удаляемой плазмы должен составлять не менее 2,5 литров, а замещать ее следует донорской и 4% раствором альбумина, так как в связи с обширностью площади очагов поражения, представленных крупными эрозиями и пузырями, при эпидермальном некролизе теряется большое количество белка и необходимо его восполнение.

Критерии эффективности:

• 1. эпителизация очагов поражения
• 2. купирование симптомов интоксикации

Показания: В патогенезе заболевания особую роль играют аутоиммунные реакции. Удалением антител, а также ингибицией их синтеза объясняется успешность применения ПЛАЗМАФЕРЕЗА (ПФ) при этой форме заболевания, а также при системном процессе.

Методика проведения: Наилучший эффект наблюдается при сочетании ПФ с системной кортикостероидной терапией. Улучшение в клинической картине заболевания начинается после 6-7 процедур. После 10-12 процедур поражения кожи в значительной степени подвергаются регрессу; у больных с изначальной контрактурой улучшается подвижность суставов.

Критерии эффективности:

• • прекращение прогрессии кожных поражений,
• • улучшение подвижности суставов.

Показания: Этиология и патогенез склеромикседемы (СМ) остаются недостаточно изучены. В настоящее время СМ относят к заболеваниям, основную роль в развитии которых играет парапротеинемия. В этой связи считается, что у заболевания иммунопатологический характер, возможно аутоиммунного генеза. При этом у больных СМ парапротеины стимулируют пролиферацию фибробластов и синтеза ими большого количества гликозаминогликанов. Связываясь с белком, последние формируют высокомолекулярные углеводно-белковые комплексы - протеогликаны. Коллаген, эластин, гликопротеиды и протеогликаны образуют "основное вещество" соединительной ткани, в котором располагаются фибробласты, макрофаги и лаброциты.

Методика проведения: Традиционно применяемая терапия глюкокортикоидами и цитостатиками не всегда бывает успешной, особенно при длительном течении дерматоза. Препараты этих групп позволяют приостановить прогрессирование процесса, способствуют уменьшению индурации и эритемы, но не дают полного клинического излечения и стойкой ремиссии. Подтверждением патогенетического значения ПФ служит тот факт, что элиминация парапротеинов из крови больных, не влияет на усиленную пролиферацию фибробластов. В случае использования только лишь цитостатиков отмечается нормализация функциональной активности фибробластов, однако сохраняется высокий уровень парапротеинов в сыворотке крови. Сочетание иммуносупрессивной терапии и активного "вымывания" с помощью ПФ парапротеина из крови обеспечивает выраженный клинический эффект у больных склеромикседемы.

Лечебный плазмаферез проводят 1 раз в 2 дня с разовым удалением 600-800 мл плазмы с замещением физиологическим раствором. На курс 6-10 процедур.

Критерии эффективности:

• • регресс "свежих" высыпаний,
• • уменьшение инфильтрации кожи,
• • регресс воспалительных явлений,
• • продолжительная ремиссия.

Показания: Несмотря на недостаточную ясность этиологии СВЭ, это заболевание кожи нередко ассоциировано с парапротеинемией, а при иммунофлюоресцентном исследовании кожи в дерме определяются депозиты IgA. В настоящее время существует мнение, что это заболевание представляет собой вариант лейкокластического ангиита. ПФ показан при тяжелом течении заболевания, сопровождающемся язвенными поражениями и общими симптомами (лихорадка, артралгии, миалгии, недомогание), а также в случае резистентности к традиционной терапии.

Методика проведения: Плазмаферез (ПФ) следует сочетать с наиболее эффективными при этом заболевании препаратами - кортикостероидами и дапсоном. При невозможности применять последние ПФ может использовался в виде монотерапии. В тяжелых случаях возможна комбинация с цитостатиками (хлорамбуцил и циклофосфамид). При этом назначение цитостатиков без сопутствующих процедур ПФ не всегда дает существенный эффект.

ПФ проводят каждый день с удалением 800-1000 мл плазмы с замещением солевыми растворами. На курс 8-10 процедур.

Критерии эффективности:

• • регресс высыпаний,
• • купирование общей симптоматики.

Показания: Поскольку особую роль в возникновении узловатой почесухи играют метаболические нарушения, сенсибилизация и аутоинтоксикация терапия плазмаферезом имеет под собой патогенетическое основание. У большинства больных в анамнезе присутствуют признаки атопии, нередко обнаруживается повышение уровня Ig E, а также нарушение баланса между Т- и В-лимфоцитами.

Методика проведения: плазмаферез 5-6 сеансов через 1 - 2 дня. Наиболее эффективно сочетание ПФ с последующим приемом преднизолона по 30-40 мг в течение 1-2 месяцев с дальнейшим снижением дозы кортикостероида.

Критерии оценки эффективности:

• 1. В процессе проведения ПФ первым эффектом лечения является значительное уменьшение зуда и остановка прогресса заболевания.
• 2. Разрешение сыпи происходит после окончания курса ПФ на фоне приема преднизолона.
• 3. Отмечается увеличение продолжительности ремиссии.

Показания:

• 1. Гипертония (АД > 140/90 мм рт. ст.).
• 2. Рефрактерность к гипотензивным лекарственным препаратам.
• 3. Гипервязкость крови.
• 4. Гиперкоагуляция.
• 5. Гиперхолестеринемия.
• 6. Повышенный уровень прессорных агентов (катехоламинов, альдостерона, ангиотензина I I).

Методика проведения.

Курс ПФ состоит из 3-5 процедур. Предпочтителен метод лечебного плазмафереза (МП), путем фильтрации плазмы через плазмофильтр. Доступ к кровеносному руслу осуществляется пункцией локтевых вен. Удаляется (замещается) 0,5 объема циркулирующей плазмы (1-1,5 литра). В качестве замещающих жидкостей используются кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1:2 (из кристаллоидов оптимальным следует считать раствор Рингера, из коллоидов - 5% раствор альбумина или реополиглюкина). В качестве антикоагулянта применяется нефракционированный гепарин из расчета 50 ME в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, который подается в систему магистралей аппарата со скоростью 1,5-2,0 мл/мин. У некоторых больных с недостаточным гипотензивным эффектом или с рецидивом рефрактерности курс ПА повторяется спустя 6-9 месяцев после первого курса.

Критерии эффективности:

• 1. Снижение систолического и диастолического артериального давления на 10-15%.
• 2. Восстановление чувствительности к медикаментозной терапии (достижение целевых уровней АД ниже 140/90 мм рт. ст.).

(Составил: член-корреспондент РАМН, проф. д.м.н. Кухарчук В.В., руководитель лаборатории гемодиализа и плазмафереза РКНПК Минздравсоцразвития РФ).

Лечебный плазмаферез применяется в комплексной терапии больных с семейной гиперхолестеринемией, гомозиготной и гетерозиготной (рефрактерной к медикаментозной гиполипидемической терапии).

Плазмаферез проводится в случаях когда, в силу тех или иных причин, не удается организовать проведение селективного афереза липопротеидов низкой плотности.

Показания:

• 1. Гиперхолестеринемия.
• 2. Высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП).
• 3. Высокий уровень липопротеина (а).

Методика проведения. Рекомендуется проведение в течение всей жизни один раз в месяц на фоне постоянно проводимой фармакологической терапии статинами. Проведение процедуры, учитывая частоту, желательно методом лечебного плазмафереза (фильтрации плазмы через плазмофильтр). Доступ к кровеносному руслу осуществляется пункцией локтевых вен. Замещается 0.5 объема, циркулирующей плазмы (1-1,5 литра). В качестве замещающих жидкостей используются кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 1 :2 (из кристаллоидов оптимальным следует считать раствор Рингера, из коллоидов - 5% раствор альбумина или реополиглюкина). В качестве антикоагулянта применяется нефракционированный гепарин из расчета 50 ME в 1 мл 0,9% раствора натрия хлорида, который подается в систему магистралей крови со скоростью 1,5-2,0 мл/мин. Один раз в 3 месяца нужно контролировать состояние иммуноглобулинов, Hb, Ht. У некоторых больных возможно снижение перечисленных параметров и может понадобиться их коррекция без прерывания регулярного ПФ.

Критерии эффективности:

• 1. Снижение концентрации ХС ЛНП на 30-40% от исходного уровня.
• 2. Улучшение микроциркуляции.

(Составил: член-корреспондент РАМН, проф. д.м.н. Кухарчук В.В., руководитель лаборатории гемодиализа и плазмафереза РКНПК Минздравсоцразвития РФ). Плазмаферез у больных с артериальной гипертонией).

(Согласно методическим рекомендациям Харьковской медицинской академии последипломного образования МОЗ Украины. Составители: Д. мед. н., профессор, Заслуженный изобретатель Украины Сосин И. К., к. мед. н., доцент Чуев Ю.Ф., к. мед. н. Гончарова О. Ю., Куренков А. М. Рецензент: Главный специалист специальности «Наркология» МОЗ Украины, к.мед.н., Виевский А.М.).

Опыт научной и практической наркологии последних лет убедительно свидетельствует о существенном усложнении клинической картины как острой, так и хронической интоксикации и синдрома отмены у больных с наркотической и алкогольной зависимостью, что во многом обусловлено совместным злоупотреблением психоактивных веществ, достижением высокой толерантности, поглощением мега доз пива с формированием пивных делириев, пивной энцефалопатии и т.д.

Определенную роль в негативном патоморфозе современных форм патологической зависимости и формировании неотложных состояний в наркологии играют кустарные формы изготовления наркотических веществ с применением очень токсичных веществ-прекурсоров. Кроме того, низкое качество алкогольных напитков является, с одной стороны, фактором ускоренного формирования состояний зависимости, а с другой - нередких случаев индивидуальных и массовых острых отравлений. Подобные психоактивные суррогаты и смеси обладают способностью вызывать необратимые метаболические, иммунологические, нейробиологические и гемодинамические нарушения в организме пациента с проблемами зависимости.

Наблюдается нарастание явлений токсической энцефалопатии на ранних этапах формирования зависимости, дискретное осложнение постинтоксикационного состояния соматической, неврологической и психопатологической симптоматики с тенденцией к более частому рецидивированию, увеличение частоты и продолжительности госпитализаций, усиление прогредиентного течения заболевания, снижение терапевтической эффективности медицинских мероприятий.

Длительное злоупотребление сопровождается угнетением центральной нервной деятельности, поражением всех жизненно важных внутренних органов и систем: сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, и особенно печени. Меняются ее ферментная и белковообразующая функции, наблюдаются нарушения активности трансаминаз, показателей тимоловой пробы, повышение концентрации билирубина. Играет значительную роль продолжительность интоксикации и индивидуальная переносимость психоактивных веществ, наличие в анамнезе органической цереброваскулярной недостаточности, психосоматической и соматоформной патологии.

Подобная констатация клинического патоморфоза неотложной наркопатологии определяет необходимость дальнейшего совершенствования терапевтических подходов к решению реальных проблем современной наркологии. Наряду с такими, уже традиционными при лечении больных с наркотической и алкогольной зависимостью, методами как инфузионная и электрохимическая детоксикация, квантовая терапия, физиотерапия, краниоцеребральная гипотермия, гипербарическая оксигенация, кафедрой наркологии Харьковской медицинской академии последипломного образования накоплен опыт применения комплексных средств экстракорпоральной детоксикации.

Все методы экстракорпоральной детоксикации, адаптированные применительно к проблемам наркологии, можно условно разделить на 2 группы. Одна из них содержит методы, основанные на возможности использования сорбционных способов фиксации токсичных веществ, циркулирующих в крови, и их дальнейшем удалении. Другая группа включает гемофильтрационные методы удаления вредных веществ вместе с частью составляющей самой крови - плазмой.

В основе многочисленных модификаций сорбционных технологий лежит экстракорпоральная элиминация экзогенных и эндогенных токсических субстанций, биотрансформация токсичных реагентов, «деблокирования» биологических систем детоксикации, реокорекция, иммунокоррекция. Одновременно при проведении сорбционных методов детоксикации удаляется значительное количество веществ с биорегуляторными эффектами, содержание которых существенно повышено при острой и хронической интоксикации.

Общим для всех этих модификаций является использование в качестве детоксикатора немедикаментозных (нефармакологических) веществ - активированного угля или ионообменных смол с выборочными в отношении токсичных веществ поглощающими, сорбционными свойствами. Основное расхождение между ними заключается в «месте применения» детоксикатора (прием внутрь, фильтрация гуморальных сред). Одним из самых распространенных в последние годы сорбционных методов в наркологии была гемосорбция - экстракорпоральное удаление из крови токсических метаболитов путем ее фильтрации через активированный уголь (гемосорбент) с последующей немедленной интравазальной реинфузии очищенной крови тому же пациенту. Для обозначения этого интенсивного детоксикационного процесса предложены различные термины: «гемосорбция», «гемоперфузия», «гемокарбоперфузия», «лимфосорбция».

Существенным шагом вперед была разработка метода лечебного плазмафереза на основании принципиально новых технологий. Данные методические рекомендации составленные с целью распространения положительного опыта купирования неотложных наркологических состояний с использованием метода лечебного плазмафереза. Инновационные подходы авторов при разработке и адаптации лечебного плазмафереза в наркологии выполнены на уровне новизны, получены два Патента Украины, полезную модель (способ комплексной детоксикационной терапии при неотложных состояниях алкогольного генеза, № 20470, 2007 и Способ интенсивной детоксикационной терапии при неотложных состояниях наркотического генеза, № 24574, 2007 г.).

Как показали клинические исследования для достижения целей оптимизации соотношения эффективности и безопасности, лечебный плазмаферез (МП) является наиболее оптимальной в наркологии методике интенсивной детоксикации. Изложены основные критерии обоснования и дифференцированного применения лечебного плазмафереза при неотложных состояниях в клинической наркологии.

Теоретическое обоснование МЕТОДА ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА В НАРКОЛОГИИ.

Плазмаферез - метод экстракорпоральной детоксикации, который заключается в удалении части плазмы крови вместе со всеми растворенными в ней токсичными веществами. Метод МП (лечебный плазмаферез) основан на перфузии крови в замкнутом экстракорпоральном контуре, состоящем из кровопроводящих магистралей и плазмофильтра, в котором происходит распределение крови. Жидкая часть - плазма - отделяется от форменных элементов и удаляется через мембрану фильтра из контура крови, форменные элементы остаются в контуре и возвращаются пациенту. Забор крови и возвращение ее пациенту проводится в ту же вену с помощью современных аппаратных технологий гемофильтрации.

Плазмаферез относится к специализированным методам медицинской помощи и определяется как адресная детоксикация и коррекция гомеостаза. Его широко применяют в случаях, когда традиционные медикаментозные и немедикаментозные методы оказываются недостаточно эффективными, а именно - при:

• • выраженных интоксикациях алкоголем и наркотиками,
• • тяжелом синдроме отмены психоактивных веществ (ПАВ),
• • высокой резистентности к проводимой терапии,
• • токсических и вирусных гепатитах.

Эффект плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и иммунных комплексов, но и в общей неспецифической стимулирующей действия на обмен веществ, иммунный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению продолжительности и интенсивности острых состояний, снижения риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей.

Также есть теоретические предпосылки для проведения плазмафереза при лечении синдрома отмены, поскольку длительная хроническая интоксикация различными ЮАР приводит к возникновению существенных биохимических и иммунологических нарушений, в том числе и на уровне нейромедиаторного обмена, причем в большей степени выявляется нарушение со стороны дофаминовой регуляции, а тяжесть состояния находится в прямой зависимости от содержания дофамина. Поскольку все нейротрансмиттерные системы взаимосвязаны, страдает также обмен серотонина, ацетилхолина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Нарушаются функции и структура внутренних органов и систем, окончательно приводит к развитию уже эндогенной интоксикации, снижение нормальной иммунной реактивности, развития аутоиммунных процессов (появления в крови циркулирующих иммунных комплексов с патогенными свойствами). Таким образом, целесообразность применения плазмафереза в комплексном лечении наркологической патологии очевидна.

Базовый принцип метода основан, как сказано выше, на удалении плазмы, содержащей токсины, с адекватным замещением различными инфузионными средами (физиологический раствор, кристаллоиды, коллоиды, донорская плазма, альбумин).

При этом удаляются вещества различной молекулярной массы от низко- до крупномолекулярных структур:

• • антигены,
• • антитела,
• • циркулирующие иммунные комплексы,
• • медиаторы воспаления,
• • избыток фибриногена,
• • бактерии и их токсины,
• • продукты распада тканей и клеток.

Один из существенных механизмов лечебного действия плазмафереза связан с общей реакцией организма на эксфузию крови. При кровопотере запускаются механизмы активации защитных сил организма: изменяются обменные процессы между водными секторами, мобилизуются тканевой белок, запасы железа, других пластических материалов, стимулируется гемопоэз с ускорением созревания клеток в костном мозге. Имеет значение также разведение крови консервантом, гемодилюция инфузионными средами, деплазмирование эритроцитов и других клеток.

Все упомянутые выше механизмы обеспечивают:

• 1) деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кровотворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;
• 2) иммунокоррекции;
• 3) улучшение микроциркуляции крови;
• 4) противовоспалительный эффект;
• 5) удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемия), микробов, ядовитых веществ, токсинов и метаболитов наркогенного происхождения, в том числе, связанных с белками.

Показания и противопоказания к применению лечебного плазмафереза в наркологии.

Лечебный плазмаферез может применяться как самостоятельный монометод, так и в сочетании с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами интенсивной терапии. При этом потребность в фармакологической коррекции неотложных наркологических состояний, проведенных на фоне плазмафереза, становится минимальной. Применение метода плазмафереза в сочетании с оксигенотерапией, лазерной терапией дает основания сделать вывод о том, что они довольно часто потенцируют действие друг друга. Учитывая механизм и патогенетическую направленность действия лечебных факторов плазмафереза при наркологических заболеваниях, к основным показаниям при назначении данного метода терапии следует отнести следующие клинические ситуации в рамках синдрома зависимости: острая интоксикация психоактивными веществами, употребление ПАВ с вредными последствиями, состояние отмены, запойные формы алкоголизма, алкогольные полиневропатии, другие соматические и неврологические постинтоксикационные осложнения, тревожно-депрессивные расстройства алкогольного и наркотического генеза.

При соблюдении основных правил проведения сеанса лечебного плазмафереза, а также при четком учете показаний и противопоказаний лечебного плазмафереза в наркологии, осложнений при проведении интенсивных терапевтических мер не зарегистрировано. При назначении МП важно учитывать не только общее состояние пациента, специфику патологического процесса в клинике наркологического заболевания, его клинических проявлений, стадий и формы заболевания, тенденций развития, но и сопутствующих заболеваний, постинтоксикационных осложнений, половых, возрастных, профессиональных вредностей пациента. Наиболее результативным МП проявляется при комплексном и дифференцированном подходе к оценке всех перечисленных выше факторов.

Противопоказания к проведению лечебного плазмафереза можно условно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• 1) необратимые повреждения головного мозга и других жизненно важных органов;
• 2) терминальные состояния;
• 3) внутреннее кровотечение;
• 4) гнойные заболевания (абсцессы, флегмоны и др.).

Относительными противопоказаниями являются:

• 1) повышенная кровоточивость или высокий риск кровотечений (при язвенной болезни или эрозиях желудочно-кишечного тракта);
• 2) нестабильность гемодинамики;
• 3) гипопротеинемия (необходимо компенсировать объем удаляемого донорской плазмой белковыми препаратами или коллоидными плазмозаменительными растворами);
• 4) острые инфекционные заболевания;
• 5) менструация;
• 6) макроглобулинемия, болезнь Вальденстрема, миеломная болезнь.

Прикладные аспекты лечебного плазмафереза.

Этап подготовки.

Для подготовки больного к сеансу лечебного плазмафереза необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови и мочи, определение общего белка плазмы, мочевины, креатинина, глюкозы, билирубина и его фракций, натрия и калия плазмы крови, гематокрита, времени свертывания крови, артериального и центрального венозного давления. Клинико-лабораторный блок исследований дополняется электрокардиограммой, реографическим и электроэнцефалографическим обследованием. Обязательными являются консультации терапевта и невропатолога, женщины должны быть осмотрены гинекологом. Необходимо исключить острую инфекционную и онкологическую патологию. При необходимости больным с облитерированной периферической венозной системой делают катетеризацию подключичной вены.

Медико-техническое и фармакологическое обеспечение.

Метод одноигольных лечебного плазмафереза неоднократно совершенствовался по мере становления эфферентной медицины и внедрение в клиническую практику оригинальных методов экстракорпоральной детоксикации на основе инновационных аппаратных технологий. Успех проведения плазмафереза связан с использованием Плазмофильтров нового поколения ПФМ-01 ТТ «Роса». Основой этого Плазмофильтра является плоская пористая трековая лавсановая мембрана толщиной 10 мкм с порами диаметром около 0,4 мкм. Это позволяет свободно проходить всем жидким компонентам крови и задерживать форменные элементы.

Наиболее совершенным для проведения лечебного плазмафереза является аппарат АМПлд-ТТ «Гемофеникс», который соответствует требованиям международного стандарта качества и безопасности DINENISO9001-2000, и имеет соответствующий сертификат EVROCAT. Основой аппарата является камерный насос желудочкового типа с впускным и выпускным клапанами, который в период «диастолы» засасывает кровь из вены, а в период «систолы» направляет ее в плазмофильтр с последующим возвращением в эту же вену.

Инженерные решения с использованием микропроцессорных систем позволили обеспечить достаточную безопасность процедуры на всех этапах плазмафереза. Система автоматического дозирования антикоагулянта с помощью колиброваного пластикового пакета дает возможность поддерживать постоянную подачу дозы антикоагулянта. Для облегчения работы врача на информационном табло значительно расширен объем информации:

• • Визуализация как заданного, так и текущего давления в магистрали перед Плазмофильтром.
• • Постоянная цифровая регистрация времени забора и возврата крови.
• • Регистрация объема пропущенной крови.
• • Введен параметр текущего времени перфузии.
• • При выходе за пределы установленных параметров и возникновении «внештатных» ситуаций, аппарат останавливается с выдачей не только звукового сигнала, но и сообщением на дисплее причины аварийной остановки («воздух в ловушке», «воздух в магистрали», «время забора более 100 секунд »,« возвращении более 100 секунд »,« текущее давление более 300 мм рт. »,« аппарат не готов (проверь защитную крышку - при незакрытой защитной крышке насоса).
• • Соединения в экстракорпоральном контуре с мембранным Плазмофильтром, венозным катетером и датчиком давления аппарата проводятся через более надежные разъемы типа «Луер-Лок», соответствующие международным стандартам. Встроенная рабочая программа аппарата позволяет осуществлять непрерывное наблюдение за динамическими параметрами экстракорпорального контура и подключенной веной, самостоятельно максимизировать поток крови и процедуру плазмафереза в целом.

В аппарате используются два электромагнитных клапана, которые работают в противофазе, что обеспечивает направленный поток жидкости в экстракорпоральном контуре. Автоматизация процедуры плазмафереза, многоуровневая система обеспечения безопасности, непрерывный мониторинг и управление функциями аппарата облегчают работу врача и позволяют ему полностью сосредоточиться на состоянии и потребностях пациента.

Для проведения МП необходимо подготовить:

• • Аппарат для лечебного плазмафереза (аппарат АМПлд-ТТ «Гемофеникс»);
• • Плазмофильтр лечебный одноразовый стерильный ПФМ-01-ТТ «РОСА»;
• • Магистраль Кровопроводящие однократного применения КМАП-01 «Новопласт»;
• • Весы с кронштейном для их крепления;
• • Флаконы (пакеты) с изотоническим раствором натрия хлорида и антикоагулянтом (Глюгицир);
• • Гепарин;
• • Укладка со стерильными приспособлениями (стерильная «подкладная», ножницы, зажимы Бильрот, стаканчик со спиртом, марлевые шарики и тампоны, бинт), стерильные перчатки, лейкопластырь;
• • Тонометр;
• • Перед началом сеанса МП необходимо обязательно проверить срок годности Плазмофильтры, Кровопроводящие магистралей, целостность потребительской тары.

Методика проведения лечебного плазмафереза.

Для проведения плазмафереза проводится венопункция локтевой вены с введением катетера диаметром 1,4-2,0 мм, в который для профилактики тромбообразования вводят гепарин в дозе 100-150 ЕД / кг, что обеспечивает более надежный режим антикоагуляции в экстракорпоральном контуре в условиях меньшего расходования раствора Глюгицир.

При тотальной облитерации периферических сосудов у больных инъекционными формами наркотической зависимости плазмаферезний доступ осуществляется методом кататеризации подключичной вены и является компетенцией специально подготовленного врача.

Чтобы предупредить свертывание крови в Плазмофильтре нужно постоянно добавлять в кровь, убирающимся раствор Глюгицир, который дозированно подается с помощью колиброванного пластикового пакета.

Каждая фаза забора крови составляет 10 мл и требует добавления 0,7 мл Глюгицир, при системной - гепарин (1-1,5 мл без гепарин). Количество антикоагулянта (Глюгицир) зависит от количества удаляемой плазмы и составляет в среднем 150-200 мл. Необходимо учитывать, что суммарная доза Глюгицир может варьироваться в зависимости от состояния свертывающей системы крови. В процессе удаления плазмы происходит повышение вязкости крови вследствие увеличения объема клеточной массы. В этих условиях необходимо дополнительно создать гемодилюцию крови раствором натрия хлорида, используемого для первичного заполнения экстракорпорального контура. В этот раствор целесообразно добавить 5 тыс. ед. гепарина, что компенсирует потерю из плазмы, которую удаляют, ранее введенного гепарина, и обеспечивает равномерный уровень в течение всего периода процедуры плазмафереза.

В большинстве случаев за одну процедуру можно удалять 1/3-1/2 объема циркулирующей плазмы (ОЦП), зависит от показателей массы тела, гематокрита, альбумина крови. Объем циркулирующей плазмы рассчитывается по показателям роста, веса и гематокрита больного. Если прямого измерения гематокрита не проводили, то его условно исчисляет из числа эритроцитов, которое умножают на 10 (например, 3,6 '1012 / л эритроцитов соответствует гематокрита 36%).

Удобным для расчета является количество плазмы, удаляемой и равной 1% от массы тела.

Оптимальным является удаление 600-900 мл плазмы за одну процедуру. Удаление большего объема может вызвать побочные явления (слабость, снижение артериального давления, потерю белков плазмы). Щадящая методика не требует восстановления удаленной плазмы белковыми препаратами.

Количество сеансов за один курс плазмафереза зависит от индивидуальных различий течения заболевания, лабораторных показателей и в большинстве случаев составляет 2-4 процедуры с интервалом 3 суток. За один курс плазмафереза удаляется около 1-1,5 ОЦП или около 2,5-3 л плазмы. При таком режиме удаления плазмы обычно не отмечается нарушений свертывающей системы крови, водно-электролитного баланса, белков, жиров, углеводов, гормонов и т.д.

Пополнение плазмы удаляемого проводится физиологическим раствором, кристаллоидами, при необходимости коллоидными растворами, что создает благоприятные условия гемодилюции и улучшения микроциркуляции. Оптимальным является введение физиологического раствора, количество которого превышает объем удаленной плазмы.

Модификация лечебного плазмафереза.

Составителями методических рекомендаций разработан ряд перспективных терапевтических и лечебно-восстановительных программ, которые включают комбинированную реализацию детоксикационных возможностей метода МП и других немедикаментозных и медикаментозных составляющих, способных ликвидировать ряд последствий патогенного действия интоксикационного фактора. Фактически речь идет о комплексной «тандемной» стимуляции и оптимизации физиологических систем организма, ответственных за ускоренную элиминацию токсинов и метаболитов у больных с проблемами зависимости. В этой связи была апробирована и внедрена в практику наркологии модификация лечебного плазмафереза, включающая соединенные лечебные эффекты современных отечественных инфузионных детоксикантов (Сорбилакт, Реосорбилакт) и антигипоксическое действие метода оксигенотерапии.

СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕНЕЗА.

(Патент Украины на полезную модель № 20470; Дата, с которой действуют права на полезную модель: 15.01.2007; Дата публикации сведений о выдаче патента и номер бюллетеня: 15.01.2007. Бюл. № 1).

Ведущее место в патогенетических механизмах формирования неотложных состояний алкогольного генеза (синдрома отмены, запойных состояний, острых алкогольных психозов и пр.) следует экзогенной и эндогенной интоксикации, непосредственно обусловленных хроническим злоупотреблением и физической зависимостью от алкоголя. При этом имеет место чрезмерное (токсическое) содержание этанола и аномально высоких и диссоциированных концентраций продуктов метаболизма, а также иммунологические нарушения (появление циркулирующих в крови патогенных иммунных комплексов), нарушения нейромедиаторного обмена (например, высокое содержание дофамина и др.). Эндотоксикоз понимают как накопление в тканях и биологических жидкостях организма избытка продуктов нормального или нарушенного обмена веществ и клеточного реагирования.

Изложенное лежит в основе полиорганных осложнений, возникающих вследствие декомпенсации природных детоксикационных механизмов. В связи с этим обязательной составляющей известных в наркологии терапевтических программ лечения неотложных состояний у больных алкогольной зависимостью является интенсивное устранение интоксикационного фактора. Первоочередные лечебные мероприятия при этом реализуются по двум основным подходам.

1. Методы дезинтоксикационной терапии (мероприятия, направленные на фармакологическую, фитотерапевтических или другую стимуляцию и оптимизацию физиологических систем организма, ответственных за элиминацию токсинов).

Плазмаферез применяется с целью уменьшения степени тяжести неврологического дефицита. Наиболее эффективно применение метода с длительностью заболевания не более 3 лет.

Показания:

• 1. Ограничение силы и объема движений в конечностях.
• 2. Выраженные чувствительные и вегетативные нарушения.

Методика проведения. Курс лечебного плазмафереза обычно проводится 2-3 раза в неделю до наступления улучшения, далее идет постепенное уменьшение частоты операций на протяжении нескольких месяцев (1 раз в неделю, 1 раз в 10 дней и т.д.). Объемы, удаляемые за одну операцию - 35-40 мл плазмы на 1/кг веса тела больного. Восполнение осуществляется изотоническим раствором натрия хлорида, растворами реополиглюкина и 5% альбумина в соотношении 1: 1,1 в изоволемическом режиме. В качестве антикоагулянта обычно применяется гепарин.

Плазмаферез возможно проводить в сочетании с кортикостероидами, дозы которых варьируют в широких пределах (в среднем 1 мг/кг веса тела через день).

Критерии эффективности:

• 1. Увеличение силы и объема движений в конечностях.
• 2. Уменьшение чувствительных и вегетативных нарушений.

(Составил: профессор, д.м.н., Пирадов М.А., заместитель директора НИИ Неврологии РАМН).

Парапротеинемические гемобластозы - группа заболеваний, характеризующихся моноклональной пролиферацией клеток В - лимфоидного ряда, секретирующих иммуноглобулины, прежде всего к ним относятся множественная миелома и макроглобулинемия Вальденстрема. Множественная миелома характеризуется гиперпарапротеинемией; гипервискозным синдромом (при уровне моноклинального белка Ig G или Ig А более 50 г/л), кровоточивостью, ретинопатией, неврологическими симптомами (парастезии, сонливость, головная боль, головокружение), парапротеинемической комой, остеопорозом и остеолизисом, гиперкальцийемией, периферической нейропатией, нарушением функции почек - миеломной нефропатией (накопление в почечных канальцах миеломных белков, амилоида, протеинурия Бенс-Джонса, гиперкальциемия). При макроглобулинемии Вальденстрема выражен гипервискозный синдром за счет высокого содержания иммуноглобулина М, а также криоглобулинемии.

Показания:

• 1. Гиперпарапротеинемия (общий белок более 90-100 г/л), кровоточивость, гипервискозный синдром, некупируемая почечная недостаточность.
• 2. Парапротеинемическая прекома и кома (общий белок более 130 -140 г/л).
• 3. Снижение уровня общего белка сыворотки крови до 85 г/л.
• 4. Снижения уровня парапротеинов (м-градиент менее 30 г л).
• 5. Нормализация (улучшение) реологических показателей крови; вязкости плазмы, агрегации эритроцитов).
• 6. Купирование (или уменьшение) кровоточивости.
• 7. Периферическая полинейропатия.
• 8. Повышенный уровень порфиринов.

Неотложные показания:

Методика проведения. Курс плазмафереза - ежедневно до стабилизации контролируемых показателей (общий белок, реология крови), в последующем - проведение повторных процедур при тенденции к гиперпарапротеинемии, при сохраняющихся проявлениях гипервискозного синдрома (2 раза в неделю). Замещение проводится изотоническим раствором хлорида натрия 5% раствором альбумина при исходной гипоальбуминемии менее 3.

Критерии эффективности:

(Составили: Варламова С.В., Петров М.М., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Гиперлейкоцитоз - неотложное состояние в гематологической практике, сопряженное с тяжелыми жизненно-опасными осложнениями и, поэтому, требующее экстренных, специальных лечебных мероприятий. Гиперлейкоцитозом считают повышение уровня лейкоцитов в периферической крови более 30 х 10в9/л. Повышение количества лейкоцитов до 100 х 10в9/л (при острых лейкозах) определяют как чрезвычайные. При гиперлейкоцитозе: в сосудах головного мозга, почек, сердца образуются скопления лейкоаггрегатов и тромбов из лейкозных клеток. Клинически это проявляется энцефалопатией, респираторным дистресс - синдромом, внутричерепными и легочными геморрагиями, гиперурикемическим синдромом, приводящим к почечной недостаточности. Вследствие высокого уровня пролиферации опухолевых клеток, метаболизма и клеточного распада могут развиваться тяжелые метаболические нарушения, включающие гиперкалиемию, гипокальциемию и гиперфосфатемию.

Показания к проведению лейкоцитафереза у больных с острым миелобластным лейкозом:

• 1. Больным с числом лейкоцитов в крови более 100 х 10в9/л, даже без признаков лейкостазов.
• 2. На фоне терапии гидроксимочевиной, с содержанием лейкоцитов в крови более 100 х 10в9/л.
• 3. При наличии клинических признаков лейкостазов.
• 4. Очень быстрое прогрессирование заболевания: удвоение числа лейкоцитов за сутки с 50 х 10в9/л.
• 5. Неэффективность терапии гидроксимочевиной в течение 1 суток, т.е. снижение уровня лейкоцитов менее чем на 30% от исходного уровня.
• 6. Невозможность приема гидроксимочевины.

Методика проведения лечебного лейкоцитафереза и плазмафереза: На фоне терапии гидроксимочевиной ЛЦФ проводится ежедневно до снижения содержания лейкоцитов около 50 х 10в9/л. За 1 процедуру обрабатывается два и более ОЦК. Если не удается снизить уровень лейкоцитов до этих цифр, то химиотерапия начинается после второго ЛЦФ. Через 6-8 ч. после начала специфического лечения присоединяется ПФ с удалением 50% ОЦП, с замещением СЗП и 5-10% раствора альбумина в зависимости от исходного уровня общего белка.

Показанием к экстренному плазмаферезу является выраженный цитолиз (разрушение более 50% лейкоцитов). После процедуры ЛЦФ и ПФ рекомендуется осуществить трансфузию эритроцитарной и тромбоцитной массы (по показаниям).

Противопоказанием к проведению ЛЦФ является агональное состояние больного, массивное кровоизлияние в головной мозг, профузные кровотечения.

Показания к проведению ЛЦФ у больных с хроническим миелолейкозом:

• 1. Выраженная интоксикация на фоне гиперлейкоцитоза более 50-100 х 109/л и гипертромбоцитоза более 350 х 109/л, приводящие к стазу в сосудах головного мозга.
• 2. Развившаяся резистентность к полихимиотерапии (при прогрессирующей стадии и бластном кризе) с целью удаления большой опухолевой массы, что приводит к усилению пролиферативной активности костного мозга и увеличению эффективности дальнейших курсов ПХТ.
• 3. Гиперлейкоцитоз более 150-200 х 109/л, сочетающийся с анемией, тромбоцитопенией, спленомегалией и неэффективностью различных программ цитостатического лечения.

Курс ЛЦФ состоит из 2-3 процедур, проводимых ежедневно, до снижения уровня лейкоцитов в 2 раза, с дальнейшим переходом к ПХТ. При наличии гиперкоагуляции и гипертромбоцитоза внутривенно вводится гепарин. Замещение проводится 5-10% альбумином или СЗП с учетом объемов удаленной лейкомассы.

Показания к проведению ЛЦФ у больных с ХЛЛ:

• 1. Гиперлейкоцитоз более 150-200 х 109/л, сочетающийся с анемией, тромбоцитопенией, спленомегалией и неэффективностью различных программ цитостатического лечения.
• 2. ЛЦФ проводится на сепараторах крови по программе ЛЦФ, курсом до 2-3 процедур с интервалом 7-10 дней. Введение гепарина и белковых кровезаменителей по показаниям.

Критерии эффективности:

• • Снижение уровня лейкоцитов.
• • Уменьшение признаков интоксикации (слабость, потливость и т.п.).
• • Уменьшение размеров селезенки.
• • Улучшение показателей гемоглобина и эритроцитов с предшествующим увеличением числа ретикулоцитов.
• • Увеличение числа тромбоцитов.

(Составили: Штырева Е.М., Таусон И.В., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Плазмаферез при несовместимости реципиента с донором по антигенам системы АВО перед аллотрансплантацией костного мозга.

Наличие несовместимости между донором и реципиентом по антигенам системы АВО не является противопоказанием к проведению аллогенной трансплантации костного мозга. Согласно международной классификации различают 2 вида несовместимости по антигенам системы АВО. Под большой несовместимостью понимается наличие у реципиента естественных антител к эритроцитарным антигенам донора, в данной ситуации возникает риск гемолитических осложнений. Для предотвращения такого рода осложнений максимально удаляют эритроциты донора из трансплантата и проводят обменный плазмаферез у реципиента с целью удаления антител. Малой несовместимостью по антигенам системы АВО называется наличие у донора изогемагглютининов к эритроцитарным антигенам реципиента, в таких случаях бывает достаточно удаления плазмы из трансплантата.

Показания: Наличие несовместимости между донором и реципиентом по антигенам системы АВО.

Методика проведения: В зависимости от уровня изогемагглютининов в крови реципиента проводится, в среднем, от 1 до 3 процедур плазмообмена, последняя в день пересадки костного мозга. Удаляется один объем циркулирующей плазмы. Замещение удаленной плазмы осуществляется в изоволемическом режиме СЗП группы крови AB(IV) - 75%, альбумина 5% - 25%, при нормальном уровне белковых фракций. При необходимости проводится премедикация антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами, препаратами кальция. В течение плазмаобмена после введения каждых 500,0 мл СЗП профилактически вводятся препараты кальция.

Критерии эффективности. Снижение уровня изогемагглютининов в крови реципиента ниже разведения 1:16 (более благоприятно снижение до 1 : 4 - 1 : 2).

(Составила: Штырева Е.М., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.)

Плазмаферез используется при комплексном лечении порфирии в период обострения, в основном при таких формах как острая перемежающаяся порфирия и кожная порфирия.

Показания:

Методика проведения: курс ПФ 8-10 процедур с интервалом от 3 до 5дней.

Удаляемые объемы плазмы за один сеанс:

• • при острой перемежающейся форме порфирии - 1 объем циркулирующей плазмы (ОЦП).
• • при кожной форме порфирии - 0,25-0,5 ОЦП (в зависимости от степени повышения уровня порфиринов).

Плазмафернез проводится в изоволемическом режиме. В качестве плазмозамещающих растворов используют: раствор натрия хлорида (при удалении 0,25 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + 6% раствор реополиглюкина в соотношении 2 : 1 (при удалении 0,5 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + белковые растворы (СЗП, 5% раствор альбумина с замещением на 50-60% от удаленного белка) при (удалении 1 ОЦП). При наличии признаков гиперкоагуляции - гепарин в дозе 5-10 тыс. ЕД.

Критерии эффективности:

• 1. Улучшение клинических показателей: исчезновение периферической полинейропатии, нарушений функции центральной нервной системы, повышенной светочувствительности.
• 2. Нормализация лабораторных показателей порфиринового обмена.
• 3. Снижение уровня антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител.
• 4. Увеличение прироста тромбоцитов и эритроцитов после переливания компонентов крови через 1, 6, 15, 24 часа.
• 5. Уменьшение или отсутствие геморрагического синдрома.
• 6. Тромбозы.
• 7. Изменения показателей коагулограммы: дефицит AT III, аномалии системы протеина С и протеина S, мутантный V фактор Leiden, мутация гена метилентетрагидрофолат-редуктазы (МТГФР), существенное повышение уровня или мультимерность фактора Виллебранда и активности VII фактора, высокий уровень XIII фактора свертывающей системы крови.
• 8. Гипергомоцистеинемия, мутация интегринов.
• 9. Синдром резко повышенной агрегации тромбоцитов - синдром "липких тромбоцитов".
• 10. Улучшение клинических показателей основного заболевания.
• 11. Нормализация измененных показателей коагулограммы.

(Составила: Петрова В.И., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Плазмаферез у больных апластической анемией (при сенсибилизации и рефрактерности к трансфузиям).

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленное развитием аплазии костного мозга. Данная нозология предусматривает частые, и многочисленные гемотрансфузии, что приводит к сенсибилизации. В свою очередь аллосенсибилизация вызывает рефрактерность к переливаемым компонентам крови.

Показания:

• 1. Неэффективность трансфузий тромбоконцентрата при геморрагическом синдроме.

Методика проведения: Плазмаферез проводится 2 раза в неделю в объеме 0,5 ОЦП, на курс -5-10 процедур. Замещение СЗП из расчета 20-25 мл/кг (рекомендуется использование лейкоцитарного фильтра). При низком содержании альбумина - замещение 5% раствором альбумина (40% от объема удаленного белка). После каждой процедуры плазмафереза рекомендуется переливание тромбоконцентрата от индивидуально подобранного донора.

Критерии эффективности:

(Составила: Штырева Е.М., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Плазмаферез при гематогенных тромбофилиях.

Гематогенные тромбофилии проявляют себя гиперкоагуляционным синдромом при определенных дефектах клеточных и плазменных элементов крови, что приводит к тромбозам. Этот вариант наблюдается при: дефиците AT III, аномалий системы протеина С и протеина S, мутантном V факторе Leiden, мутации гена метилентетрагидрофолат - редуктазы (МТГФР) и гипергомоцистеинемии, мутантном протромбине G202210А, мутации интегринов, наличии волчаночного антикоагулянта - аутоантител к фосфолипидам, синдроме резко повышенной агрегации тромбоцитов - синдром "липких тромбоцитов", существенном повышении уровня или мультимерности фактора Виллебранда и активности VIII фактора, высоком уровне XIII фактора свертывающей системы крови.

Показания:

Методика проведения: Курс лечебного плазмафереза (МП) состоит до 8-10 процедур с интервалом в 1-2 дня. Удаляемые объемы плазмы за один сеанс ПА составляют 300-400 мл плазмы. Восполнение осуществляется изотоническим раствором натрия хлорида. В некоторых случаях удаляемая плазма замещается белковыми препаратами (альбумином, СЗП и т.п.) МП проводится в изоволемическом режиме. Курс МП может проводиться на фоне применения различных комбинаций терапевтических средств и подходов: внутривенное непрерывное введение (инфузоматом) нефракционированного гепарина (в среднем 1000 МЕ/час); использование низкомолекулярных гепаринов; непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, пелентан и др.); сулодексид; антиагреганты аспирин, тиклид, плавикс); вазапростан; витамины В12, В6, фолиевая кислота; коринфар; никотиновая кислота.

Критерии эффективности:

(Составила: Петрова В.И., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН.).

Процедура повышает эффективность стандартной медикаментозной противовоспалительной терапии и позволяет сократить ее объем, понизить толерантность к лекарственным препаратам.

Показания:

• 1. Экзогенные аллергические альвеолиты:
  - случаи с резко выраженной клинической симптоматикой и дыхательной недостаточностью для ускорения элиминации аллергена (иногда плазмаферез может быть альтернативой назначению системных глюкокортикостероидов (ГКС).
  - хроническое течение заболевания, несмотря на прекращение воздействия аллергена и проведение адекватного медикаментозного лечения (курсы могут повторяться многократно каждые 6-12 месяцев).
• 2. Идиопатические фиброзирующие альвеолиты и альвеолиты, ассоциированные с заболеваниями соединительной ткани:
  - случаи выраженной воспалительной инфильтрации легочной ткани, выявляемой на рентгенограммах и компьютерных томограммах (КТГ).

Противопоказания:

• 1. Гипопротеинемия.
• 2. Выраженная анемия и/или тромбоцитопения.

Методика проведения.

Курс плазмафереза обычно состоит из 3 операций с интервалами от 5 до 7 дней. Объем одной процедуры составляет 800-1000 мл. фильтрата. В начале процедуры проводят гепаринизацию путем внутривенного капельного введения 5-10 тыс. ЕД гепарина с 200 мл изотонического солевого раствора. Удаление плазмы может производиться как непрерывным методом на центрифужных или мембранных аппаратах для плазмафереза (МП). В амбулаторных условиях - метод выбора лечебный Плазмаферез. Удаленную плазму замещают эквивалентным объемом изотонического солевого раствора. При нестабильной гемодинамике 1/4-1/3 объема замещающей жидкости может составлять реополиглюкин.

У больных с идиопатическими фиброзирующими альвеолитами и альвеолитами ассоциированными с "заболеваниями соединительной ткани" курс ПА сочетают с ГКС и цитостатиками (азатиоприном или циклофосфамидом). Повторные курсы проводят через 6-12 месяцев до стабилизации течения болезни.

Критерии эффективности:

• 1. Уменьшение клинических проявлений.
• 2. Уменьшение диффузных интерстициальных изменений в легких на рентгенограммах и КГ.
• 3. Улучшение показателей функции внешнего дыхания, диффузионной способности легких, газового состава крови.
• 4. Прекращение прогрессирования заболевания без интенсификации медикаментозного лечения.
• 5. Возможность уменьшения дозы ГКС без прогрессирования болезни.
• 6. Достижение компенсации сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению адекватной медикаментозной терапии.

(Составили: профессор, д.м.н. Шмелев Е.И., д.м.н. Степанян Н.Э., д.м.н. Романов В.В., отдел гранулематозных заболеваний легких ГУ ЦНИИ туберкулеза РАМН.)

(Согласно методическим рекомендациям ГУ Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины. Составители: Ефимов В.В., Блажко В.И., Мартынюк В.П., Хрипко В.И., Васильева Е.В., Талалай И.В. Рецензент: Корж О.Н., зав.кафедрой общей практики и семейной медицины Харьковской мед.академии последипломного образования, д.м.н. Харьков, 2006 год).

В патогенезе бронхиальной астмы (БА) принимают участие многие клетки, среди которых особое внимание уделяется упитанным клеткам, эозинофилам и лимфоцитам. В ранней аллергической реакции тучные клетки высвобождают хемотаксический фактор эозинофилов и нейтрофилов и такие медиаторы воспаления как гистамин, серотонин, лейкотриены В4. Эозинофилы в свою очередь синтезируют различные медиаторы, включающие лейкотриенов С4, лейкотриены В4, тромбоксан А2, кислородные радикалы; нейтрофилы синтезируют деструктивные протеазы. Кроме того, нейтрофилы являются источником синтеза цитокинов - группы водорастворимых полиненасыщенных медиаторов, способствующих разнообразным клеточным ответам и участвующих в иммунных и воспалительных процессах.

Важное значение в терапии БА предоставляется противовоспалительным препаратам и в первую очередь ингаляционным кортикостероидам (ИКС). В большинстве случаев постоянный прием ИКС позволяет контролировать течение БА. Но в некоторых случаях для контроля основных клинических симптомов БА необходимо увеличивать дозу ИКС до максимально разрешенной или переходить на системную пероральную ГКС. Кроме того, при дестабилизации течения БА наблюдают исчезновение чувствительности β2 - рецепторов к симпатомиметиков, что является причиной увеличения использования β2 - агонистов короткого действия для купирования симптомов астмы. Определенные надежды в терапии и поддержке контроля бронхиальной астмы связаны с широким клиническим применением различных видов плазмафереза.

Этот метод путем удаления из организма различных патологических веществ позволяет оказывать прямое и косвенное деблокирующего влияние на клеточные мембраны, что приводит к восстановлению активности рецепторов бронхиального дерева. Клиническим итогом этих влияний является восстановление ответы бронхов эндогенные и экзогенные симпатомиметики, увеличение чувствительности к другим лекарственным препаратам. Наиболее простым, эффективным и доступным среди всех видов плазмафереза является лечебный плазмаферез.

Плазмаферез (ПА) используется при комплексном лечении больных ревматоидным артритом (РА) в период обострения.

Показания:

• 1.Снижение активности воспалительного процесса.
• 2.Снижение уровня повышенной концентрации Ig, ЦИК и ревматоидных проб.
• 3.Уменьшение болевого синдрома и утренней скованности у больного.
• 4.Улучшение микроциркуляции крови.
• 5.Уменьшение дозы кортикостероидных и других медикаментозных препаратов.
• 6.Повышение чувствительности к фармакотерапии.
• 7.При переходе с одного базисного препарата на другой.

Методика проведения плазмафереза при ревматоидном артрите:

Курс плазмафереза состоит из 3-4 процедур с интервалом от 3 до 5 дней.

Удаляемые объемы плазмы за один ПА составляют: при I степени активности - 0,25 объема циркулирующей плазмы (ОЦП), при II степени активности процесса - 0,5 ОЦП, при III степени активности - 1 ОЦП.

ПА проводится в изоволемическом режиме. В качестве плазмозамещающих растворов используют: изотонический раствор натрия хлорида (при удалении 0,25 ОЦП); изотонический раствор натрия хлорида + 6% раствор реополиглюкина в соотношении 2 : 1 (при удалении 0,5 ОЦП); изо- 1J тонический раствор натрия хлорида + белковые растворы (СЗП, 5% f раствор альбумина с замещением на 50-60% от удаленного белка) (при удалении 1 ОЦП). При наличии признаков гиперкоагуляции внутривенно вводят гепарин в дозе 5-10 тыс. ЕД. до ПА, по показаниям, 5 тыс. ЕД. -через 1 час после начала ПА.

Критерии эффективности:

• 1.Улучшение клинико-лабораторных показателей.
• 2.Нормализация количества ЦИК, показателей активности болезни и снижение уровня Ig.
• 3.Повышение эффективности базисных средств лечения.

(Составила: Петрова В.И., отделение экстракорпорального очищения крови ГНЦ РАМН).

Рано или поздно спортивный врач (медицинский куратор спортсмена) сталкивается с проблемой стагнации физиологических ресурсов подопечного. Иногда этот феномен происходит на пике достижения максимальных результатов. Итогом является тот печальный факт, когда спортсмен на матчевых соревнованиях (чемпионатах, Олимпиаде и пр.) не дотягивает до своего стабильно - устойчивого функционального состояния виновниками признаются тренеры, медицинский персонал, спонсоры и т.д. и т.п.

"Оксидативный стресс" (ОС) у спортсмена - реакция организма на пороговые нагрузки до сих пор исследователями определяется по-разному: одними - как компенсаторный; другими - как декомпенсация; ряд авторов полагает, что это предпатологическая форма адаптации здорового организма и при определенной частоте проявления приводит к переходу в субкомпенсационную патологию.

Биохимические и физиологические процессы протекающие в организме спортсмена в период активных тренировок (сборов) характеризуются:

• • Нарастанием концентрации перекисных соединений (в том числе свободных радикалов).
• • Нарушаются функции биомембраны.
• • Страдают внутриклеточные механизмы воспроизводства энергии из-за перегруженности и неадекватной работы митохондрий мышечных (зачастую и паренхиматозных) клеток, где за счет интенсификации цикла Кребса (ЦК) - серии реакций, протекающих в митохондриях, в ходе которых осуществляются катаболизм ацетильных групп и высвобождение водородных эквивалентов; при окислении последних поставляется свободная энергия топливных ресурсов тканей. ЦК является общим конечным путем окисления углеводов, липидов и белков. В ходе метаболизма глюкоза, жирные кислоты и аминокислоты превращаются либо в ацетил-CoA , либо в промежуточные соединения ЦК. Ацетильные группы находятся в составе ацетил-CoA (CH3 - CO-S - CoA, активного ацетата), тиоэфира кофермента A.
• • Нарушается транслечебный транспорт малых молекул посредством Na+, K+, Са++ каналов - как следствие идут нарушения процессов поляризации мембраны и сократительной функции миоцита.
• • Блокируются белки-рецепторы на плазматической мембране мышечной клетки, контактирующие с мышечным окончанием.
• • Ухудшается реология крови.
• • Нарастает гипоксия тканей организма.

Следствием этих процессов являются нарушения гуморального и клеточного иммунитета, дестабилизация функционирования паренхиматозных органов, миокарда, хронизация микротравм (особенно в местах прикрепления сухожилий).

В борьбе с этими проявлениями, врачи, совершенно справедливо, используют для профилактики оксидативного стресса (ОС) поливитаминные препараты в сочетании с минеральными добавками - для восполнения их дефицита; препараты улучшающие митохондриальную энергетику клетки (креатинфосфаты, "Неотон" и пр.), БАДы, диетотерапию и пр. С целью коррекции гипоксических состояний используются антигипоксанты.

Следует заметить, что активное использование "энергетических" препаратов на пике ОС не дает желаемого эффекта из-за блокады рецепторов миоцита и перегруженности митохондриальной системы.

Разорвать этот порочный круг возможно путем резкого снижения физических нагрузок и длительным периодом отдыха, что не представляется возможным в период соревнований. Либо путем выведения перекисных соединений из организма, разблокировкой рецепторов, улучшения реологических свойств крови. Все вышеперечисленные эффекты достигаются при использовании метода экстракорпоральной очистки крови. Среди методов применяемых в эфферентной терапии наиболее доступным, эффективным, безопасным и атравматичным является метод ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА. В свою очередь среди приборов используемым для проведения данной процедуры самым надежным и безопасным является одноигольный прибор для проведения лечебного плазмафереза "ГЕМОФЕНИКС" с одноразовыми трековыми плазмафильтрами "РОСА".

Действенность методов эфферентной терапии, в частности ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА, можно представить следующим образом:

На уровне организма:

• • Повышение компенсаторно-приспособительных реакций.
• • Нормализация гормонального статуса и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем.
• • Иммуномодулирующий эффект.

На органном уровне:

• • Улучшение микроциркуляции жизненно важных органов.
• • Нормализация системной гемодинамики.

На клеточном уровне:

• • Нормализация кислородного метаболизма.
• • Нормализация метаболической направленности.
• • Нормализация иммунорегуляторных нарушений.

На уровне биомембран:

• • Антигипоксический эффект.
• • Защита от конечных продуктов перекисного окисления липидов и продуктов интоксикации.

Все вышеперечисленные механизмы обеспечивают:

• • деблокирование рецепторов и повышение функциональной активности кроветворных, фагоцитирующих, иммунокомпетентных клеток;
• • улучшение микроциркуляции крови;
• • противовоспалительный эффект;
• • удаление продуктов распада тканей и клеток (при гемолизе, миоглобинемии), микробов, ядовитых веществ, в том числе, связанных с белками.

Общий итог:повышение потенциальных возможностей организма, стабильное функционирование органов и систем в период максимальных нагрузок.

ОСОБЕННОСТИ МЕТОДА ЛЕЧЕБНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА НА АППАРАТЕ "ГЕМОФЕНИКС".

• 1. Одноигольный тип подключения к пациенту, что особенно ценно при "плохих" венах, дефиците венозного доступа.
• 2. Работа в автоматическом режиме (микропроцессорная система управления и контроля): аппарат практически сам выбирает наиболее оптимальные для конкретных условий параметры перфузии - это длительность и забора, и возврата крови.
• 3. Отсутствие травматизации форменных элементов крови (в отличие от гравитационного метода ПФ).
• 4. Малый объем заполнения экстракорпорального контура (80 мл.) позволяет проводить Плазмаферез у детей, начиная с 6-ти месячного возраста, при отсутствии абсолютных противопоказаний - гемофилия, тромбоцитопения. Часто проведение ПФ спасало жизнь ребенка при своевременном и квалифицированном использовании данного метода лечения.

Практическое применение лечебного плазмафереза (МП) в практике спортивного врача выглядит следующим образом.

• 1. Диагностика оксидативного стресса у спортсмена путем клинического наблюдения и обследования.
• 2. Отсутствие или снижение эффекта от проводимой терапии энергостимулирующими препаратами.
• 3. Болевой синдром от полученных травм (особенно с элементами сдавления - "Краш -синдрома")

Уже однократное проведение сеанса плазмафереза с удалением до 0,3 - 0,5 ОЦП позволяет снизить интенсивность оксидативного стресса (ОС), а 3-х кратное проведение, при отсутствии сопутствующей патологии, гарантированно снимает все проявления ОС, что подтверждается объективными клиническими и биохимическими исследованиями.

Улучшается общее состояние спортсмена, снижается, вплоть до полного исчезновения, болевой синдром. Повышается эффективность использования креатинфосфатов (например, "Неотона") при этом нивелируются его негативные побочные эффекты.

Процедура проводится утром, длится в среднем 1,5 часа. Учитывая, что все форменные (клеточные) элементы красной и белой крови в полном объеме, "отмытые" и атравматичные возвращаются в кровеносное русло, а объем удаленной плазмы был замещен в изоволюмическом режиме плазмазамещающими растворами - уже через сутки спортсмен приступает к тренировкам.

Перед соревнованиями процедура проводится за 3-4 дня до их начала.

Сеанс лечебного плазмафереза совершенно безболезненный, проводится в стерильных и комфортных условиях процедурного кабинета. Очень хорошо переносится пациентами - во время процедуры можно посмотреть TV или просто подремать. Продолжительность - 1,5 часа.

(Составил к.м.н. Ярушкин В.Ю. Редакция спортивный врач, врач ЛФК . Бочкарев О.Н.)

Основной причиной развития аутоиммунного тиреоидита (зоба Хашимото) является накопление аутоантител (микросомальных или к тиреоглобулину). При этом в железе возникает иммунное воспаление с первоначальным возбуждением ее функции и тиреотоксикозом с последующим подавлением функции и развитием стойкого гипотиреоза. В патогенезе диффузного токсического зоба также прослеживаются аутоиммунные механизмы со стимулирующим воздействием ауоантител на синтез тиреоидных гормонов.

Показания:

• 1. Аутоиммунный тиреоидит (зоб Хашимото).
• 2. Тиреотоксикоз перед операцией.
• 3. Тиреотоксический криз после операции.
• 4. Гипотиреоз.
• 5. Экзофтальм (офтальмопатия Грейвса).

Противопоказания: Общие для эфферентной терапии.

Методика проведения. Курс ПА состоит из 3-5 сеансов с удалением 25-30% ОЦП и замещением кристаллоидными растворами в равном объеме.

Критерии эффективности:

• 1. Уменьшение степени тиреотоксикоза.
• 2. Уменьшение содержания в крови аутоантител и иммунных комплексов.
• 3. Уменьшение степени экзофтальма при офтальмопатии Грейвса.

(Составил: профессор, д.м.н., Воинов В.А., заведующий межклиническим отделением детоксикации и эфферентной терапии НИИ пульмонологии СПбГМУ).

Аутоиммунный механизм характерен для развития сахарного диабета 1-го типа, что является показанием для различных методов плазмафереза.

Нарушения липидного обмена при сахарном диабете (СД) 2 типа приводят к быстрому развитию атеросклероза и его осложнений у этой категории больных. Наиболее частым вариантом дислипидемии при СД является повышение уровня триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛНП) и уменьшение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛВП) - липидная триада, которая атерогенна, независимо от уровня повышения уровня общего холестерина, а повышение концентрации липопротеида (а), Лп(а) приводит к еще более быстрому про-грессированию атеросклероза с развитием осложнений и тромбозов. Большинство больных с атерогенной дислипидемией инсулинорезистентны. Широкое внедрение в практику экстракорпоральных методов лечения, позволяющих удалить из кровяного русла липопротеиды, улучшить реологию и микроциркуляцию крови, повысить чувствительность организма к лекарственным, в том числе сахароснижающим препаратам и преодолеть инсулинорезистентность, позволяет с выраженным эффектом использовать эти методы лечения у больных СД 2 типа с нарушением липидного обмена. Наиболее тяжелыми осложнениями, требующими профилактики и лечения, являются диабетическая ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая стопа.

Наиболее широко применяются методы плазмафереза (ПА), каскадной плазмофильтрации (КПФ) и гепарин - ЛНП преципитации (HELP).

Показания:

• 1. Нарушения липидного обмена резистентные к лекарственной гиполипидемической терапии, особенно при выраженной гипертриглицеридемии, повышении Лп(а) и гипоальфахолестеринемии, сопровождающиеся гипервязкостью и инсулинорезистентностью.
• 2. Наличие аутоантител у больных сахарным диабетом 1-го типа.
• 3. Диабетическая ретинопатия.
• 4. Диабетическая нефропатия.
• 5. Диабетическая полинейропатия.
• 6. Диабетическая стопа и другие расстройства кровообращения.

Противопоказания:

• 1. Нестабильность гемодинамики, сердечная недостаточность.
• 2. Внутреннее кровотечение.
• 3. Аллергия на компоненты процедуры.

Методика проведения.

Курс плазмафереза состоит из 3-12 процедур с удалением 25-40% ОЦП с замещением кристаллоидными растворами с интервалом 2-3 дня. Наиболее эффективно применение КПФ, 1-3 процедуры (в отдельных случаях до 12, с интервалом в 4-7 дней) в объеме 500-800 мл, или HELP в объеме 3 л. плазмы крови. Программы по регрессии атеросклеротических изменений сосудов предполагает применение методов реофереза 1,5-2 года с интервалом 2-3 недели под контролем УЗДГ или ангиографии.

Критерии эффективности:

• 1. Уменьшение степени выраженности основных клинических проявлений указанных выше осложнений сахарного диабета.
• 2. Коррекция нарушений липидного обмена, устранение гипервязкости, нарушений микроциркуляции, устранение инсулинорезистентности с нормализацией уровня глюкозы крови.
• 3. Улучшение перфузии тканей, заживление язв у пациента с диабетической стопой.
• 4. При длительном применении методов ПА стабилизация и/или регрессия атеросклеротических бляшек по данным УЗДГ или ангиографии.

(Составили: профессор, д.м.н., Коновалов Г.А., научный руководитель центра экстракорпоральных методов лечения, профессор, д.м.н., Воинов В.А., заведующий межклиническим отделением детоксикации и эфферентной терапии НИИ пульмонологии СПбГМУ).