Многие кожные заболевания называются «кожными» только по видимым симптомам болезни. Во всех таких случаях истинные патогенетические механизмы их развития находятся внутри организма. Как правило, аутоиммунные, аллергические или токсико-аллергические расстройства являются причинами их появления. И во всех этих случаях эфферентная терапия должна играть ведущую роль в их лечении.

Многие кожные болезни носят такое название только по наиболее видимому невооружённым глазом проявлению, хотя в действительности они развиваются в результате расстройств состава внутренней среды организма.

В частности, склеродермия или системный склероз (systemicsclerosis) является аутоиммунным заболеванием и проявляется уплотнением (склерозированием) отдельных участков кожи лица, кистей и других частей тела. В основе генерализованного фиброза лежит гиперфункция фибробластов с повышением биосинтеза коллагена. Периферический синдром Рейно – ранний и характерный признак склеродермии, имеет и свой внутренний эквивалент в виде висцерального (лёгкие, сердце, почки) синдрома Рейно. Спазмы в сочетании с поражениями микрососудов лежат в основе акродигитальных некрозов, легочной гипертензии, ишемии миокарда. Органом-мишенью является микроциркуляция с повреждением эндотелия, пролиферацией интимы и гладких мышц, что сопровождается микроангиопатиями и микротромбозами. Основными триггерами сосудистых поражений являются повышенные уровни антиэндотелиальных антител факторов VIII и Виллебранда. У больных с ишемическими некрозами пальцев обнаруживали антитела против белка аннексина-V [1].

Само сочетание склеродермии с другими системными аутоиммунными болезнями (полимиозитом, красной волчанкой), наряду с большой частотой обнаружения аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, признаков активации Т-лимфоцитов с высоким уровнем цитокинов, чётко доказывает аутоиммунную природу и патогенез этого заболевания. В плазме крови этих больных содержатся антитела к широкому спектру нуклеарных и цитоплазматических антигенов. Кроме поражений самой кожи, имеются антитела и против эндотелиальных клеток, что определяет сопутствующую сосудистую патологию, связанную с увеличением образования коллагена фибробластами с периваскулярными нарушениями на ранних стадиях болезни. Это определяет значительную частоту сочетания склеродермии с поражениями почек и миокарда.

Аутоиммунная природа болезни также оправдывает использование плазмафереза [2]. Z. Szekaneczи соавт. [3] добились хорошего клинического эффекта после курса «программного» плазмафереза с последующим введением высоких доз иммуноглобулинов, проводимого в течение года. Eсть сообщения и об эффективности местного ультрафиолетового облучения зон поражения кожи [4], а также и экстракорпоральной фотохимиотерапии [5].

Одним из видов склеродермии является нефрогенный системный фиброз, известный также, как нефрогенная фиброзная дермопатия. Он развивается у больных с почечной недостаточностью и после трансплантации печени. Возможной причиной является гадолин, используемый для лучшего контрастирования при магнитно-резонансной ангиографии. Его обнаруживали в очагах соответствующих индуративных поражений кожи [6; 7]. Для лечения таких больных с успехом использовался плазмаферез [8; 9].

Склеромикседема – системное заболевание с преимущественным генерализованным поражением кожи с папулёзной сыпью. Характеризуется отложением в коже фибробластов с муцинозными депозитами [10]. Системные манифестации характеризуются поражением лёгких, сердца, кишечника и центральной нервной системы. В последнем случае (так называемом дермато-нейро синдроме) наблюдаются галлюцинации, эпилептиформные судороги, кома, лихорадка, сопровождающиеся высокой смертностью [11]. Поскольку в патогенезе существенную роль играют аутоиммунные процессы по типу моноклональной гаммапатией с гиперкоагуляцией и формированием нейтрофильных агрегатов с нарушением микроциркуляции, то находит применение и плазмаферез, способствующий купированию неврологических проявлений [12; 13]

Склеромикседема Арндта-Готтрона является редким аутоиммунным заболеванием, характеризующимся медленным развитием – вначале появляются мелкие узелки на фоне покраснения кожи, которые прогрессируют до сливных обширных уплотнений кожи с восковидным блеском. При поражении лица грубые складки создают масковидный вид faciesleonica. У больных выявляется парапротеинемия IgG типа ламбда. Положительных результатов достигали сочетанием гормональной терапии на фоне плазмафереза (до 10 сеансов) – улучшалось самочувствие, уменьшались зуд, индурация и отёк кожи [14]

При аутоиммунном дерматомиозите, помимо кожи, дегенеративным изменениям подвергаются и участки мышечной ткани. При этом циркулирующие фракции комплемента (С3b, C4b, C5b-9) и специфические иммунные комплексы проникают в стенки эндомизиальных капилляров и способствуют их закрытию с местной ишемией и некрозом мышечных волокон, перифасциальной атрофии. При биохимическом исследовании выявляется повышенный уровень креатининфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови.

При полимиозите происходит повреждение мышечных волокон цитотоксическими Т-лимфоцитами, а, возможно, и антителами к эндогенным мышечным антигенам, главным образом к гистидил-тРНК-синтетазе (антисинтетазные антитела). Кстати, вирусы иммунодефицита человека также способствуют миграции лимфоцитов в мышечные волокна. Аутоиммунная природа как дермато-, так и полимиозита доказывается обнаружением специфичных для них анти-Jo-1 и анти-SSAантител [15]. Это оправдывает применение плазмафереза и при миозитах [16].

Третьей формой аутоиммунных идиопатических воспалительных миопатий является миозит с тельцами включений (inclusionbodymyositis), встречающийся у лиц старше 50-60 лет. Он характеризуется эозинофильными цитоплазматическими включениями в мышечных волокнах с появлением в них окаймлённых вакуолей. Обнаруживают и инфильтраты, состоящие на 30% из макрофагов и на 70% из Т-клеток (CD8). При этом развивается мышечная слабость и атрофия четырёхглавых мышц бедра, сгибателей предплечий (нарушение движений запястья и пальцев). Помимо аутоиммунного механизма, возможна и гиперпродукция предшественника бета-амилоидного белка, который каким-то образом преобразуется в токсичный для мышечных волокон патологический бета-амилоид, что напоминает и патогенез болезни Альцгеймера [17; 18; 19].

Основой лечения дерматомиозита и близкого к нему полимиозита являются кортикостероиды, а при резистентности к ним добавляются цитостатики и плазмаферез [20; 21; 22; 23]. При сочетании этих болезней с другими системными аутоиммунными процессами плазмаферез ещё более необходим. P. Cherin и соавт. [24] также сообщают об успешном опыте использования курсов массивного плазмообмена у 57 таких больных. Проделано в среднем около 15 сеансов с удалением плазмы в объёме до 60 мл/кг массы тела с клиническим улучшением у 54% пациентов, главным образом при острой или подострой фазе заболевания.

Положительные результаты лечения дерматомиозита с помощью плазмафереза достигнуты и в нашей практике, что выражалось в уменьшении мышечной слабости и миалгий, увеличении объёма активных движений и ликвидации кожного зуда.

Псориаз, встречается у более 2% людей в популяции [25]. Многие исследователи указывают на аутоиммунный характер развития и этого распространённого заболевания. Выявлено наличие аутоантител к фибробластам кожи у этих больных, причём их количество коррелировало с тяжестью и распространённостью поражений кожи [26]. Выявлено угнетение клеточного звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов, а также нарастание содержания иммуноглобулинов и ЦИК. При этом в прогрессирующей стадии псориаза в ЦИК преобладают IgA, IgM и IgG, а в стационарной – увеличено содержание лишь IgM. При псориатическом артрите в ЦИК наиболее повышено содержание IgA и IgM [27]. Интересно, что при наличии повышенного уровня Т-супрессоров (CD8) их супрессорная активность была ниже, чем в контрольной группе (11,4% против 18,1% соответственно). Отмечается нарастание содержания и естественных киллеров (CD16), которые могут участвовать в повреждении кожи больных псориазом.

Морфологической основой псориаза является ускоренное деление клеток эпидермиса, сочетающееся с нарушениями микроциркуляции в подлежащих сосудах кожи. При этом местная гипоксия способствует снижению интенсивности перекисного окисления липидов и другим нарушениям метаболизма клеток кожи. Ультрафиолетовое облучение и гемосорбция, стимулируя окислительные процессы, оказывают тем самым терапевтическое действие. УФО влияет и на процессы репродукции ДНК. Гемосорбция способствует резкой активации процессов перекисного окисления липидов за счёт разрушения мембранных структур форменных элементов крови.

Использование специальных фотосенсибилизаторов – псораленов (8-метоксипсорален) с мощным ультрафиолетовым облучением на волне 365 нм (ПУВА-терапия) оказывает более существенное действие, основанное на связи псораленов с молекулами ДНК и накоплением окисленных продуктов в коже, что ингибирует местные пролиферативные процессы [28]. Тем не менее, и обычное коротковолновое ультрафиолетовое облучение оказывалось не менее эффективным, чем ПУВА-терапия [29].

А.И.Вильшонков и соавт. [30], напротив, считали необходимым ингибировать процессы перекисного окисления липидов с активацией системы антиоксидантной защиты при псориазе. Для этого они использовали внутрисосудистое лазерное облучение крови при возрастающей мощности светового потока с 1-2 мВт до 18-20 мВт на конце световода. Особый эффект достигался при псориатической артропатии – уменьшались боли и улучшалась подвижность суставов. Внутрисосудистая фотомодификация крови с успехом используется не только при псориазе, но и при других видах хронических дерматозов (пиодермитах, атопических дерматитах, экссудативной эритеме).

Косвенным подтверждением аутоиммунной природы псориаза являются часто наблюдаемые сопутствующие системные расстройства – артриты (главным образом коленных суставов) и даже поражения клапанного аппарата сердца с продуктивно-деструктивным васкулитом, в том числе и коронарных артерий. Одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза и псориатического артрита считается фактор некроза опухоли a (TNF-a) и другие цитокины [31]. Псориатическая артропатия, как вид хронического воспалительного процесса, предрасполагает к развитию и амилоидоза, а микрососудистые расстройства кожи сопровождаются такими же сосудистыми нарушениями в гломерулах почек, что ещё больше подчёркивает системный характер этой болезни [32].

Зависимость болезни от расстройств состава внутренней среды подтверждается и успехом эфферентной терапии при псориазе. Курс лечения при этом обычно складывается из сеанса гемосорбции, четырёх сеансов плазмафереза, сочетающихся с облучением крови ультрафиолетовыми или лазерными лучами и последующей энтеросорбцией, По нашему опыту, обычно лишь 20% больных курс такого лечения был эффективным при первом применении, у остальных для получения положительного эффекта потребовалось проведение двух или трёх курсов эфферентной терапии, после чего, улучшение наблюдалось у 85% больных. Для лечения псориаза и псориатической артропатии с успехом применялся и каскадный плазмаферез [33].

Учитывая существенную роль лейкоцитов (как нейтрофилов и моноцитов, так и лимфоцитов) в генезе тканевых поражений при псориазе, токсичных цитокинов (TNF-α), предложены моноклональные антитела, блокирующие TNF-α (infliximab) и методы селективного удаления этих клеток при пропускании крови через специальные колонки Cellsorbaи Adacolumn (JapanImmunoresearchLaboratoroesCo) [34]. Однако следует учитывать риск появлений лимфомы и воспалительных осложнений после введения инфликсимаба [35], а, с другой стороны, достаточно высокую стоимость процедур гранулоцит-моноцит-адсорбции – свыше 2.000 Евро [36].

Пузырчатка и её разновидности (pemphigusvulgaris, pemphigusfoliaceus, pemphigoidbullous), представляют группу тяжёлых заболеваний кожи, связанных с появлением интрадермальных буллёзных образований под действием антиэпидермальных аутоантител класса IgG против ВР180 -антигена базальной мембраны кожи [37; 38]. Аутоантитела к десмоглеину-3 – компоненту десмосом, формирующему контакты между клетками эпидермиса нарушают связь между клетками, что и приводит к нарушению целостности эпидермального слоя. При пемфигус вульгарис поражаются даже слизистые оболочки 39; 40].

Эфферентная терапия также в состоянии помочь добиться ремиссии при этой чрезвычайно тяжёлой патологии [41; 42; 43,; 44; 45; 46; 47; 48]. Отмечается, что плазмаферез позволяет значительно уменьшить дозы стероидных препаратов [49; 50]. К успеху приводила и комбинация плазмафереза с фотогемотерапией и иммуноадсорбцией [51].

Использовался и экстракорпоральный фотоферез – после приёма peros 8-метоксипсоралена (0,5-0,6 мг/кг) проводился лейкаферез (после центрифугирования 500 мл крови удалялось из пакета по 50 мл лейкоцитарного слоя за один цикл, всего по 6 таких циклов в день) и облучение этой клеточной массы ультрафиолетовыми (334-446 нм) лучами. Подобный сеанс повторялся через 4 недели с достижением стойкой ремиссии медикаментозно-резистентных форм буллёзных болезней кожи [52].

Показана эффективность и каскадного плазмафереза, позволившего в 3 раза уменьшить дозу стероидов [53; 54; 55; 56; 57]. Введение высоких доз иммуноглобулинов сразу после каскадного плазмафереза предотвращает «ребаунд-эффект» возрастания патогенных IgG[58]. C. Günterи соавт. [59] добились успеха лишь после интенсивного (еженедельно, затем ежемесячно в течение 18 месяцев) курса плазмафереза с иммуносорбцией. Наибольшую эффективность показало использование в качестве лиганда 2-тиофен этиламина [58]. Тем не менее, следует отметить и возможность избыточного удаления фактора XIIIпри каскадном плазмаферезе, проявляющегося развитием подкожных кровоизлияний [57].

Витилиго (Vitiligo) считается аутоиммунным заболеванием вследствие генерации и накопления аутоантител против антигенов меланоцитов, что приводит к появлению очагов депигментации кожи. Обнаружена роль энзима тирозина, который участвует в процессе меланогенеза. Антитирозиновые антитела были обнаружены у больных с диффузным и локальным витилиго; в первом случае содержание этих аутоантител было выше [60]. Эти аутоантитела продуцируются и при меланоме, приводя к появлению пятен депигментации, аналогичных витилиго, что протягивает своеобразный мост между этими болезнями [61].

Имеются свидетельства иммунных расстройств, лежащих в основе патогенеза гнёздной алопеции (alopeciaareataили облысение), обусловленных как генетическими факторами, так и экзогенными триггерами. Предполагается их связь с Т-хелперами (CD4) и изменениями цитокинового состава под воздействием трансформирующего фактора роста b, TNF-a, интерферона-g, интерлейкинов 1a и 1b с накоплением антигенпрезентирующих клеток Лангерганса в структуре матрикса и между матриксом волоса и сосочком, в перибульбарных инфильтратах. Это способствует развитию аутоиммунного процесса, усилению апоптоза в матриксе и нарушению конверсии в фолликулах [62; 63]. В числе важнейших пусковых и дополнительных факторов предполагаются нарушения микроциркуляции, реологии крови, гипоксия, продукты перекисного окисления липидов и иные токсины [64]. Кроме того, у всех больных с очаговой алопецией обнаруживались несколько аутоантител к разным антигенам волосяных фолликулов, относящихся к классам IgM и IgG. У таких больных можно было обнаружить аутоантитела к тиреоглобулину, обкладочным клеткам, клеткам надпочечников и щитовидной железы, гладкомышечным клеткам, антиядерные антитела, ревматоидный фактор, что ещё более убедительно подтверждало аутоиммунную природу этой болезни [65]. При исследовании биоптатов кожи больных с очаговой алопециейвыявлено наличие аутоантител к целому набору антигенов кожи. С учётом высокой концентрации ЦИК в сыворотке крови эти данные также свидетельствуют о роли аутоиммунного компонента в патогенезе и этой болезни [66].

Ринофима, сопровождающаяся выраженным увеличением в объёме носа, главным образом его кончика, с плотной бугристой кожей багрового цвета, также является аутоиммунным заболеванием, хотя чаще всего используются хирургические методы удаления таких избыточных разрастаний [67].

Атопический дерматит часто сопутствует бронхиальной астме и аллергическим ринитам. Исследования показывают активацию цитокинов IL-3, IL-4, IL-5, IL-15. Клинические проявления во многом зависят и от реакций организма на экзогенные аллергены [68]. Тем не менее, роль антигенов могут играть не только продукты внешнего происхождения, но и бактериального, в частности – Staphylococcusaureus, которые можно выделить у 95% больных с атопическим дерматитом. Такие бактериальные суперантигены могут активировать как Т-клеточные местные механизмы, так и продукцию IgE [69].

Длительность течения нейродермита косвенно свидетельствует о неэффективности традиционных методов лечения, направленных, как правило, на локальные места поражения кожи. Даже гормональные мази приводят лишь к временному эффекту.

Наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этого кожного лишь по локализации поражений заболевания представляется эфферентная терапия, направленная на выведение из организма аллергенов, аутоантител, иммунных комплексов и других патологических метаболитов, создающих ряд порочных кругов, разорвать которые ни сам организм, ни какие-либо лекарственные препараты, не в состоянии. То есть лечение должно быть направлено не столько на локальные участки поражений, сколько на устранение условий их возникновения и хронизации. И наилучшим образом это может быть обеспечено при плазмаферезе [70].

Аллергические дерматиты представляют опасность и при беременности, когда многие противоаллергические препараты представляют опасность для развития плода и предпочтительными в таких случаях также являются курсы плазмафереза [71].

Описан и так называемый «гипер-IgE синдром», когда понадобилось проведение до 60 сеансов плазмафереза в течение двух лет, чтобы ликвидировать проявления тяжёлого дерматита, продолжавшегося 8 лет [72].

Локальные экземоподобные дерматиты также имеют аллергическую природу. В частности, периорбитальная экзема и дерматит век являются разновидностью контактного аллергического дерматита. Причинами могут быть глазные мази, кремы для лица, тени для век и макияж, шампуни и даже лак для ногтей [73].

Крапивница (urticaria) является эпизодическим и преходящим аллергическим поражением кожи, хотя описана и хроническая крапивница, при которой в крови больных обнаруживаются IgG-антитела против высокоактивных IgE-рецепторов. Удаление их с помощью плазмафереза приводит к клинической ремиссии [74; 75; 76]. Применение метода иммуносорбции IgG-антител обеспечивало почти полное исчезновение аутоантител с регрессивей заболевания в течение 8 месяцев. JiangX. и соавт. [77] значительного успеха добились с помощью каскадного плазмафереза в случае хронической крапивницы, резистентной к лечению дексаметазоном и гамма глобулином.

Учитывая большую частоту выявления паразитов у таких больных (лямблиоз, описторхоз, токсокароз), целесообразно проводить дополнительное обследование и при обнаружении паразитов назначать соответствующую терапию (тиберал, флагил, билтрицид, декарис). Хроническая крапивница может сопровождать заболевания, вызванные вирусами гепатита В и С, ВИЧ, Эпштейна-Барр, Коксаки А и В, инфекционного мононуклеоза. При этом острая крапивница может перейти в хроническую форму. Нередко хроническая крапивница развивается на фоне других аутоиммунных заболеваний – хронического гепатита С, аутоиммунного тиреоидита [78].

Такой же эпизодический отёк Квинке или чётко ограниченный ангионевротический отёк кожи и подкожной клетчатки обычно поражает губы, язык, гортань, ткани глазницы. Тем не менее, он иногда представляет опасность для жизни при распространении отёка на гортань с развитием тяжёлого удушья. Этот отёк, как правило, идиопатический, но может быть спровоцирован и рядом медикаментов, в том числе и нестероидными противовоспалительными препаратами. Патогенетическим механизмом может быть накопление брадикинина в результате подавления механизмов его деградации [79].

Другим фактором патогенеза такого отёка является появление аутоантител против особого белка, ингибирующего С1-компонент комплемента (С1-ингибитор), дефицит которого способствует повышенной сосудистой проницаемости некоторых локальных зон сосудистого русла, чаще всего на лице, животе, конечностях. До недавнего времени сопутствующая такому внезапному отёку обструкция верхних дыхательных путей могла привести к летальному исходу до 50% больных. Разрешающим толчком для такой реакции может быть возрастание содержания сосудистоактивных пептидов кининового каскада, в частности уже упомянутого выше брадикинина при аллергических реакциях [80].

Крайне тяжело протекает идиосинкратический системный синдром Лайелла (Lyell) или Стивена-Джонса (Stevens-Jonson) – эпидермальный токсический некролиз токсико-аллергической природы с обширным поражением не только кожи, но и слизистых оболочек, возникающий как реакция на приём ряда медикаментов (сульфаниламидов, антибиотиков, фентоина, фенобарбитала и др.) [81; 82]. Иногда играют роль вирусные инфекции и даже реакции «трансплантат-против-хозяина» при трансплантации стволовых клеток. Летальность при этом достигает 25-75%. В частности, описан летальный исход у больного с синдромом Лайелла

Эфферентная терапия в состоянии достаточно быстро, иногда уже после первого сеанса плазмафереза, прервать такую реакцию и привести к стойкому излечению [83; [84]. В Японии с успехом используют для лечения не только обычный, но и каскадный плазмаферез [85]. Изолированное использование кортикостероидов чревато усилением септических проявлений, но в сочетании с плазмаферезом обеспечивает лучшие результаты [86].

Некротическая пиодермия (idiopathicpyodermagangrenosum, Sweetsyndrome, pustulardermatosis) характеризуется как нейтрофильный дерматоз и сопровождается болями, некротическими язвами, окружёнными зонами эритемы. Внутрикожные воспалительные инфильтраты состоят из зрелых полиморфноядерных лейкоцитов. Методом выбора является кортикостеродная терапия, но используется и плазмаферез [87].

---

Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com