Развитию плода угрожает опасность внутриутробного инфицирования при наличии у беременной синдрома скрытых урогенитальных инфекций — хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза, токсоплазмоза, гарднереллёза, поражений вирусами герпеса и цитомегаловируса.

В течение жизни женщин до беременности эти инфекции могут не вызывать существенных расстройств и проявляться периодическими обострениями цистита, аднексита, кольпита. Однако во время беременности главная опасность угрожает плоду, вызывая пороки и нарушения его развития, вплоть до прерывания беременности на ранних сроках (т.е., фактически бесплодие), преждевременных родов и даже внутриутробной гибели плода. Однако и родившийся живым, ребёнок имеет признаки внутриутробной и постнатальной инфекции (45%), морфо-функциональной незрелости и задержки внутриутробного развития (18%), серьёзных нарушений функций головного мозга (23%), печени, почек, лёгких [Бочарова И.И. и др., 2001].

В.К.Чайка и Т.Н.Демина (2003) подчёркивали, что практически нет пациенток с невынашиванием беременности, у которых не было бы персистенции нескольких вирусов или их сочетаний с протозойной или внутриклеточной инфекцией и простейшими. С другой стороны, И.Б.Года и соавт. (2005) выявили воспалительные изменения последов у 100% пациенток и инфекционные заболевания у 80% мертворожденных плодов, что позволило считать инфекционный фактор основной причиной самопроизвольного прерывания беременности и мертворождения в сроки 22-27 недель.

Последствиями этих инфекций бывают и явления плацентита с гиалинозом и очаговыми некрозами, нарушениями маточно-плацентарного кровообращения и внутриутробной гипоксией плода. Обострение пиелонефрита вызывает развитие сопутствующего гестоза, что ещё более усугубляет неблагоприятные условия для развития плода.

Наиболее распространённой внутриутробной инфекцией является цитомегаловирусная (ЦМВ или герпес вирус 5). ЦМВ-антитела можно обнаружить у 45-100% населения. При этом после первичного инфицирования облигатно формируется пожизненная персистенция ЦМВ в организме. Иммунодефицитные состояния, в том числе и физиологическая иммуносупрессия в течение беременности, способствуют активации цитомегаловирусной инфекции. Кроме того, эта инфекция и сама по себе может способствовать иммуносупрессии. Частота внутриутробного инфицирования доходит до 70%, при этом риск передачи ЦМВ плоду составляет 40-50%. При инфицировании плода на ранних стадиях его развития могут возникать уродства и даже гибель плода или новорождённого. Однако у большинства младенцев с врождённой инфекцией отсутствуют какие-либо симптомы, тем не менее, в дальнейшем они могут страдать от множественных осложнений, включая атрофию зрительного нерва и сенсоневральную глухоту, а также умственную отсталость и даже церебральный паралич [Чайка В.К. и др., 2006].

Практически у всех женщин во время беременности развивается анемия, при ЦМВ инфекции анемия более выражена. При этом отмечаются возрастание степени агрегации эритроцитов, ухудшаются гемоглобинсинтезирующие процессы, изменения структуры и функции мембран эритроцитов. Ускоряется старение эритроцитов и развивается их качественная неполноценность [Агафонова А.В., 1999].

Практически у всех женщин отмечались те или иные осложнения беременности. У 48,1% диагностирована угроза прерывания беременности, у 7,6% установлена неразвивающаяся беременность в сроках гестации 9 и 12 недель, у 24% произошли самопроизвольные аборты в сроках 14-27 недель, у 70,9% выявлена патология околоплодных вод, у 46,8% выявлен синдром задержки внутриутробного развития плода. В 44,4% случаев произошли преждевременные роды, а нормальные роды произошли лишь у 5,5% женщин с цитомегаловирусной инфекцией. Перинатальные потери произошли у 26,6% женщин, а у 50% здоровых при рождении детей в дальнейшем выявлялись глухота и нарушения психического и физического развития [Чайка В.К. и др., 2005].

Высок риск развития также микро- или гидроцефалии, церебрального паралича, задержки психического и психомоторного развития, хориоретинитов и атрофии зрительного нерва с потерей зрения вплоть до слепоты [Марданлы С.Г. и др., 2005]. Во многих случаях неврологическая симптоматика просматривается неонатологами, тем не менее при внимательном обследовании можно обнаружить снижение мышечного тонуса при явлениях гиперкинезов мимической мускулатуры с длительным сохранением гиперкинетического синдрома [Максимчук Л.В., 2006].

Не меньшие опасности представляет генитальный герпес или вирус простого герпеса (ВПГ), которым страдают до 30 млн взрослых в США, а в Москве частота инфицирования им составляет 19,7% [Марченко Л.А., 1997]. Вирус простого герпеса 2-го типа (ВПГ-2) передаётся через половой контакт. При генитальном герпесе обнаруживается снижение общего числа CD3+ и CD4+ клеток, угнетение активности естественных киллеров и способности лимфоцитов к синтезу эндогенного интерферона, уменьшение общего количества лейкоцитов и моноцитов [Мирзоян Ж.В., 2000]. Генитальный герпес может приводить к непроходимости труб и бесплодию. При внутриутробном заражении плода задерживается его развитие с возникновением микро- и гидроцефалии и внутриутробной пневмонии. В первой половине беременности возрастает риск спонтанного аборта, а затем — преждевременных родов [Цахилова С.Г., Орджоникидзе Н.В., 1998]. ВПГ-инфекция в 30-50% случаев определяет частоту самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся («замершей») беременности, преждевременных родов, перинатальной заболеваемости и смертности [Чайка В.К., Шемякина Н.Н., 2004].
Кроме того, хроническая ВПГ-инфекция способствует активации и аутоиммунных процессов, в частности антифосфолипидного синдрома (АФС), который встречается у 20-51% таких больных. При этом в лёгких случаях частота АФС составляет до 10% случаев, а при тяжёлой герпетической инфекции достигает 64,7% [Линников В.И., 2004, 2006], что во многом и определяет частоту и механизмы невынашиваний беременности.

Причины такой активации аутоиммунных процессов не вполне ясны. Возможно они объясняются повышенным выделением цитокинов в зонах активного воспаления, вызванного ВПГ-инфекцией. В частности доказана роль интерлейкина 10 (IL-10) в сверхстимуляции В-лимфоцитов с выработкой аллоиммунных антифосфолипидных антител. Кроме того, нельзя исключить и феномен молекулярной мимикрии вследствие близости структуры антигенов вируса и антигенов хозяина. В последние годы появились сведения о роли вакцинотерапии герпетической инфекции в сверхстимуляции антителогенеза, следствием чего и является развитие аутоиммунных процессов, активируемое именно такой близостью антигенов ВПГ и человека [Чайка В.К., Демина Т.Н., 2004].

Вирус Эпштейна-Барр (EBV)такжеотносится к герпетическим (герпес вирус 4) и представляет не меньше опасности, предрасполагая к преждевременному прерыванию беременности, гипотрофии плода, а у родившихся детей вызывает поражения нервной системы (28%), органов зрения (7%), рецидивирующий хрониосепсис (13%), гепатопатию и синдром дыхательных расстройств [Чайка В.К., Демина Т.Н., 2003]. Высока вероятность внутриутробного инфицирования плода, что в дальнейшей жизни может быть причиной синдрома хронической усталости, длительного субфебрилитета, лимфаденопатии, увеличения печени и селезёнки.

Парвовирус В19 известен как причина инфекционной эритемы, преимущественно у детей. Однако от 30 до 60% взрослых серопозитивны в отношении IgG к вирусу В19, а у инфицированных беременных, даже при бессимптомной инфекции, в 16-25% случаев наступает гибель плода («неиммунологическая» водянка) [Чайка В.К. и др., 2006].

Микоплазма (M. hominis, Ureaplasma) – мельчайшие микроорганизмы, занимающие промежуточное место между бактериями и вирусами. Они являются причинами спонтанных абортов и преждевременных родов. Попадая на слизистые глаз, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и половые органы новорожденных они вызывают пневмонии, менингит, конъюнктивит, подкожные абсцессы.

Хламидии (Chl. trachomatis) – проникают в клетки, размножаются в них и после их разрушения инфицируют соседние клетки. Хламидиозом страдают 5 млн женщин в США и до 10 млн в странах Западной Европы, включая и подростковый контингент. Инфекция развивается медленно и бессимптомно. У беременных она вызывает цервицит и уретрит. Также является причиной многоводия, плацентарной недостаточности с задержкой развития и гипотрофией плода, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, способствует выкидышам и преждевременным родам, а после родов в 4 раза чаще вызывает развитие эндометритов [Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г., 1996; Немченко О.И., 2004]. Хламидии индуцируют и аутоиммунные процессы, ведущие к самопроизвольным выкидышам на ранних стадиях развития эмбриона [Анкирская А.С., 1999]. Поэтому проведение плазмафереза является показанным как в течение беременности, так и в догестационном периоде. Так, О.И.Немченко и соавт. (2004) после завершения антибиотикотерапии рекомендуют проведение и курса плазмафереза в ближайшем менструальном цикле.

Токсоплазмоз вызывается простейшими и также сопровождается преждевременным прерыванием беременности и высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. Это заболевание также сопровождается аутоиммунизацией и аутоагрессивным синдромом, а также и вторичным иммунодефицитом. На территориях России инвазированность населения составляет 30-35%, а в Санкт-Петербурге среди лиц в возрасте до 40 лет инвазировано 31,1%. Обострение течения токсоплазмоза наступает при иммунодефицитных состояниях, в том числе и при физиологической иммуносупрессии беременных. При инвазировании беременой в первом триместре беременности у 75% плодов возможно развитие тяжёлой патологии с возникновением энцефалита и гидроцефалии с последующими судорожными припадками и задержкой умственного развития. Значительная часть этих детей погибает уже на первом году жизни, а выжившие имеют тяжёлые инвалидизирующие поражения мозга [Марданлы С.Г. и др., 2005]. Следует подчеркнуть, что у 83% внутриутробно инфицированных новорождённых выявляется реализация инфекционно-воспалительного процесса в раннем неонатальном периоде [Редько И.И. и др., 2006].

Практически не существует какого-либо специфического лечения этих инфекций, вызванных такими разнообразными возбудителями, как простейшие, грибки, бактерии, вирусы, тем более, что они, как правило, встречаются в ассоциациях друг с другом, а нередко и полным их сочетанием. Длительная антибиотикотерапия хламидиоза (тетрациклин, доксициклин, миноциклин, эритромицин, офлоксацин и др.) нередко приводят к тяжёлому дисбактериозу кишечника и активизации условно-патогенной флоры с более усиленной выработкой индола, скатола, сероводорода, что способствует ещё большему усилению эндотоксикоза [Кисина В.И., 1998]. На фоне же беременности такая терапия вообще недопустима. Следует иметь в виду, что любой антибиотик представляет потенциальный риск для плода, поскольку испытаний их эмбриотоксичного или тератогенного действия у беременных женщин никто не проводил [Чайка В.К., Демина Т.Н., 2003].

Основной причиной развития и хронизации этих инфекций, в какой-то мере даже условно-патогенных, считают ослабление защитных сил организма женщин вследствие перенесенных ранее заболеваний и различных видов экзо- и эндотоксикозов, социальных факторов. Однако назначение иммуномодуляторов и биогенных стимуляторов, в частности нерациональное применение цитомединов (тималина, тимогена, тимоптина) создаёт угрозу сложноконтролируемых аутоиммунных процессов в связи с избыточной стимуляцией Т-лимфоцитов, а использование липополисахаридов (пирогенал, продигиозан) стимулирует В-лимфоциты с повышенной продукцией иммуноглобулинов и антител, что может возбуждать аутоиммунные процессы [Кисина В.И., 1998].

Поэтому наиболее патогенетически обоснованным подходом к лечению этих хрониоинфекций является эфферентная терапия, направленная на выведение тех патологических продуктов, которые способствовали вторичной иммунодепрессии, а также квантовые методы иммуностимуляции. Необходимо заставить организм самостоятельно справляться с этими возбудителями. Так, В.А. Дергунов и соавт. (1998) сообщили о результатах использования плазмафереза в лечении невынашивания беременности, обусловленного цитомегаловирусной и герпетической инфекцией у 11 женщин, у каждой из которых ранее было не менее 5 спонтанных выкидышей. Проводилось 3-4 операции плазмафереза за 6-8 недель до беременности и за 1-2 недели до «критического срока» для каждой из женщин (предыдущих выкидышей), всего – до 7-12 операций. В результате ни у одной из женщин не было признаков гестоза и у всех беременность благополучно разрешилась кесаревым сечением в сроки 37-39 недель живыми младенцами. О положительных результатах использования плазмафереза в сочетании с лазерным облучением крови в лечении генитального герпеса и цитомегаловирусной инфекции сообщали и другие авторы [Серов В.Н. и др., 1998; Цахилова С.Г. и др., 1999; Федорова Т.А. и др., 2004; Линников В.И., 2004; Чайка В.К., Шемякина Н.Н., 2004, 2009; Цхомария М.Г. и др., 2006; Говоруха И.Т., 2008].

В частности, О.И.Михайлова и соавт. (2008) при использовании в рандомизированом исследовании сочетаний курсов плазмафереза с озонированием крови сообщали о снижении частоты осложнений в периоде гестации в 1,8 раза, тяжести течения инфекционного процесса в 2,5 раза, преждевременных родов в 1,5 раза, тяжёлых форм неонатальной инфекции и гипотрофии новорождённых в 2,3 раза. Т.Н.Демина и соавт. (2009) рекомендуют использовать плазмаферез в сочетании с интравенозным иммуноглобулином, особенно в случаях ассоциированной вирусно-бактериальной инфекции.

При наличии сопутствующего кольпита может проводиться кольпосорбция, заключающаяся во введении во влагалище того же энтеросорбента полифепана (лигносорба) в виде тампона из одного слоя стерильной марли с 10-20 г препарата на ночь. Такая терапия уже через 3-4 дня ослабляет выделения, упорно беспокоившие в течение нескольких месяцев и даже лет. Такая санация влагалища создаёт лучшие условия и для последующего родового акта.
Более стабильные результаты даёт парное лечение – одновременное проведение эфферентной терапии и у мужа. У мужчин проявления этих хрониоинфекций бывают совсем скудными, хотя и могут сопровождаться упорным хроническим простатитом. Тем не менее, не заблокировав этот источник поступления возбудителей, невозможно добиться стойкого эффекта у женщины [Воинов В.А., 2010].

Такая комплексная эфферентная и иммуностимулирующая терапия перед гестацией обеспечивает лучшие условия для зачатия, а в ряде случаев облегчает и само зачатие при бесплодии, вызванном, к примеру, хламидиозом. В течение беременности она обеспечивает лучшие условия для развития плода и предотвращает его внутриутробное инфицирование. Непосредственно перед родами обеспечивается профилактика инфекционно-воспалительных осложнений.
Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com