Плазмаферез находит своё применение при целом ряде аутоиммунных заболеваний, в том числе и в офтальмологии.

Диабетическая ретинопатия, приводящая к необратимой потере зрения, является следствием поражения сосудов сетчатки вторичными токсичными метаболитами, возникающими при длительном течении сахарного диабета. Действительно, диета, медикаментозное лечение, инсулин позволяет держать уровни сахара в крови, но не предотвращал его от колебаний, которые приводят ко множеству вторичных, главным образом сосудистых, нарушений обмена веществ. В этом случае одна из причин ангиопатии при диабете состоит в том, что возрастает агрегация тромбоцитов, которая зависит не только от величины концентрации сахара в крови, но от некоторых других патологических продуктов, затрагивающих их мембрану [MazzantiL. etal., 1997].

В патогенезе диабетической ретинопатии играют роль не только метаболические нарушения с накоплением эндотоксичных продуктов с признаками хронического ДВС-синдрома, но и иммунологические расстройства – снижение Т-клеточного иммунитета с повышением уровня ЦИК у 81% больных [Балашова Л.М. и др., 1999].

Основными методами лечения пролиферативной диабетической ретинопатии остаются панретинальная лазерокоагуляция сетчатки и трансцилиарная витрэктомия. Однако частота неблагоприятных исходов при этом остаётся довольной высокой [Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е., 1999].

Помимо этого, описаны и идиопатические аутоиммунные ретинопатии, когда прогрессирующая дегенерация сетчатки возникала в ответ на воздействие антиретинальных аутоантител, которые обнаруживались в сыворотке крови таких больных [MizenerJ.B. etal., 1997]. Возможно поражение сосудов и при антифосфолипидном синдроме [TsironiE. etal., 2009; UtzV.M., TangJ., 2011].

Л.М. Балашова и соавт. (1999), используя внутрисосудистое лазерное облучение крови на фоне гепаринотерапии, добились уменьшения отёка макулярной области (в 80% случаев), частичного рассасывания кровоизлияний (58%), уменьшения калибра вен (43%), повышения остроты зрения на 0,03-0,3, увеличения полей зрения. Конечно, необходимо использовать и различные методы медикаментозной терапии.

Однако ещё больший эффект даёт эфферентная терапия выведением этих патологических продуктов, что даёт возможность приостановить или сгладить эти сосудистые расстройства. Эффективность плазмафереза доказана и при ретинопатиях, сопровождающих гипервискозные синдромуы (макроглобулинемия Вальденстрема). При этом не только снижается уровень IgM на 46,5% и вязкость крови на 44,7%, но и диаметр расширенных вен на 15,3% с возрастанием венозного кровотока на 55,2% [MenkeM.N. etal., 2008, 2009; ChananaB. etal., 2009]. Плазмаферез применялся и при волчаночной ретинопатии [PapadakiT.G. etal., 2006].

Нарушения кровообращения в диске зрительного нерва являются ведущей причиной снижения зрения у лиц старше 50 лет. Передняя ишемическая оптическая нейропатия возникает в результате снижения уровня перфузии в задних коротких цилиарных артериях при гиперхолестеринемии, повышении вязкости крови, гипергликемии, региональных нарушениях эндотелия сосудов, артериальной гипертензии. Каскадный плазмаферез (до 600 мл концентрата плазмы) позволил повысить остроту зрения с 0,10±0,03 до 0,35±0,05, сократить центральные скотомы, увеличить границы периферических полей зрения на фоне двухкратного снижения уровня холестерина, триглицеридов, фибриногена плазмы крови [Филоненко И.В., Коновалов Г.А. , 2003]. Таких же результатов с помощью каскадного плазмафереза добились и M. Bláhaи соавт. (2009).

Как известно, образование антител к собственным антигенам блокируется до тех пор, пока эти антигены в результате каких-то патологических процессов (воспаления, травмы) не изменяют свою структуру настолько, что уже не воспринимаются "своими" и против них запускаются механизмы формирования антител. Возможно, именно поэтому после разного рода заболеваний сосудистой оболочки глаза нередко развивается поражение и другого глаза - симпатическая офтальмия, как следствие аутоиммунного процесса, и только удаление из организма этих сформировавшихся аутоантител предотвращает поражение здорового глаза.

Кроме того, описана иммунизация к антигенам собственного хрусталика, повреждённого при операциях удаления катаракты, с последующим иммунным воспалением глаза – фокоанафилактический эндофтальмит.

Нейромиелит глазного нерва является одной из разновидностей демиелинизирующих заболеваний нервной системы (болезнь Дейвика). Он нередко сочетается с поражением спинного мозга. Лечебные мероприятия включают кортикостероиды и плазмаферез [ArgyriuA.A., MarkisN., 2008].

Аутоиммунные процессы определяют течение и увеита, который приводит к инвалидности 30% больных, вплоть до слепоты (10%) [Зайцева Н.С., Кацнельсон Л.А., 1984]. Увеиты сопровождают многие системные аутоиммунные заболевания - системную красную волчанку, саркоидоз, ревматоидный артрит, узелковый артрериит, болезни Бюргера и Кавасаки, системные васкулиты и такую системную патологию, как болезнь Бехчета [NumazakiK. etal., 1997; vanDaeleP.L.A. etal., 2009; LevittA.E. etal., 2015]. Иммунологические исследования указывают на повышение содержания в крови Т-активных лимфоцитов, В-клеток и ЦИК, увеличение секреторного IgG в слезной жидкости. В последней можно обнаружить также антитела к тканям глаза – к сетчатке, хрусталику и даже роговице [Третьяк Е.Б. и др., 2006].

Развивается клеточная инфильтрация стекловидного тела с образованием в нём циклических мембран, осложнённая катаракта, экссудативно-геморрагические формы воспаления хориоидеи и сетчатки [Ченцова О.Б., 1999]. Эксперименты на животных показали также и важную роль оксида азота (NO) в патогенезе аутоиммунного увеоретинита [HoeyS. etal., 1997]. Ретинохороидопатия представляется хронической двусторонней формой заднего увеита аутоиммунной природы. Без лечения ведёт к светобоязни, ночной слепоте, сужению полей зрения и полной слепоте. В некоторых случаях у больных увеитом обнаруживают антитела класса IgG, IgA и IgM к Chlamydiapneumoniae. Саркоидоз также часто сопутствует увеитам, что указывает на общие аутоиммунные механизмы их патогенеза [NumazakiK. etal., 1997]. В лечении острого послеоперационного увеита курсы плазмафереза снижают частоту воспалительных осложнений, сокращают сроки и улучшают общие результаты лечения [Фомин А.М. и др., 2006, 2012].

Чаще всего используется длительная стероидотерапия и циклоспорин, побочными эффектами которых являются катаракта, остеопороз, диабет и артериальная гипертензия [KarmochkineM., KazatchkineM.D., 1998]. Обычная иммуносупрессивная терапия и цитостатики не предотвращают рецидивирующие обострения и введение в комплекс лечебных мероприятий плазмафереза обеспечивает более стабильные результаты [MalecazeF. etal., 1989; Ченцова О.Б. и др., 1994, 2006; Фролов А.Б. и др., 2009; Онищенко А.Л. и др., 2011]. Плазмаферез или плазмообмен с замещением криосорбированной аутоплазмой до 50% ОЦП способствуют более быстрому купированию воспалительного процесса, переходу в состояние ремиссии, исчезновению спаек даже без местной протеолитической терапии [Даниличев В.Ф. и др., 2013]. Такое лечение показано и для профилактики рецидивов увеита [Соколов А.А. и др., 2003]. Курсы плазмафереза с экстракорпоральным лазерным облучением крови показаны при аутоиммунных заболеваний глаз даже у детей [Гречаный М.П. и др., 2003]. Определённый эффект оказывает и гемосорбция [Разумова И.Ю. и др., 2010].

Офтальмопатия Грейвса – органоспецифичное аутоиммунное заболевание, при котором развивается инфильтрация тканей глазницы мононуклеарами с локальным освобождением цитокинов, показывая роль активированных Т-лимфоцитов в его патогенезе. В течение этой активной воспалительной фазы в ретробульбарной клетчатке возникает лимфоцитарная инфильтрация и реактивный интерстициальный отёк. Иммуносупрессия подавляет это иммунное воспаление. Показана эффективность применения и массивных доз иммуноглобулинов до 2 г внутривенно ежедневно в течение 5 дней [KahalyG. etal., 1996]. Близким к такой офтальмопатии является и экзофтальм, нередко сопутствующий поражениям щитовидной железы, при котором также эффективен плазмаферез [BartalenaL. etal., 1997; KatohN. etal., 2010].

Упорныевирусные конъюнктивиты нередко являются следствием ослабления иммунных защитных механизмов. Обнаружение антител к Chlamidiapneumoniae у некоторых таких больных указывает и на такую возможную связь. Поскольку иммунодепрессии, как правило, возникают на фоне каких-то биохимических сдвигов, то санация внутренней среды организма с помощью плазмафереза и квантовая иммуностимуляция, восстанавливая нарушенные звенья иммунитета, способствуют излечению и этих заболеваний.

Возможно развитие кератоконъюнктивитов аллергической природы, поскольку в таких случаях они нередко сочетаются с атопическими дерматитами. Для них характерны микроэрозии эпителия, стойкие эпителиальные дефекты, выраженная роговичная васкуляризация и помутнения [MessmerE.M., 2005; Майчук Ю.Ф., 2006]. Возможно развитие и аутоиммунного «сухого» кератоконъюнктивита (ксерофтальм) при болезни Шегрена [CejkováJ. etal., 2009]. Плазмаферез помогал и в таких случаях [MachR. etval., 1992].

Тяжёлые невриты зрительного нерва, в ряде случаев возникают при отравлениях некоторыми токсичными веществами (к примеру, метанолом) и только экстренная и массивная эфферентная терапия может предотвратить необратимую потерю зрения в таких случаях.

Возможно развитие офтальмоплегии в результате аутоиммунного поражения глазодвигательных мышц. Так, IgG анти-GQ1b антитела тесно связаны с острым парезом наружных глазных мышц (проявляются диплопией) после инфекций или иммунизаций. Но может быть и изолированный парез внутренних глазных мышц – это внутренняя офтальмоплегия, проявляющаяся мидриазом и фотофобией. Эти реакции нередки у больных с синдромами Фишера или Гийен-Барре [SuzukiT. etal., 1998; YukiN. etal., 1998] и плазмаферез позволяет купировать такие осложнения [EjmaM. etal., 2015].

Решетчатая дистрофия роговицы типа IIIA сопровождается рецидивирующими эрозиями роговицы. Это заболевание является аутосомальным видом генетической патологии, при которой генный продукт big-h3 является секреторным белком (68kD кератоэпителин), обнаруживаемым в роговице. При этом появляются аутоантитела к big-h3, что и приводит к дистрофии роговицы и отложению в её строме амилоида субэпителиально и интрастромально [KawasakiS. etal., 1999]. В этих случаях удаление аутоантител также может оказаться полезным [SobueG., 1999].

М.Л.Королев и соавт. (2000) считают показанным проведение плазмафереза у больных увеитом, диабетической ретинопатией, ретробульбарным невритом и сосудистыми заболеваниями глаз (тромбозы, атеросклероз). Использование плазмафереза оказывает положительное воздействие и у больных пожилого возраста с патологией органа зрения [Гаврилов А.О. и др., 2004; PulidoJ.S. etal., 2005].

Старческая макулярная дегенерация развивается вследствие отложения белковых структур между хориокапиллярами и пигментным эпителием сетчатки, приводя к развитию центральной скотомы со значительной потерей зрения. Это сопровождается и расстройствами микроциркуляции в сочетании с гиперхолестеринемией и гиперфибриногенемией. Расстройства микроциркуляции нарушают питание и доставку кислорода клеткам пигментного эпителия сетчатки. Проспективные многоцентровые рандомизированные исследования показали эффективность курсов плазмафереза с последующей каскадной фильтрацией до 8 процедур в течение 10 недель [PulidoJ.S., 2002]. Положительный эффект сохранялся и через 3 и через 12 месяцев [PulidoJ. etal., 2005, 2006; YehJ.H. etal., 2008; KlingelR. etal., 2010; RencovaE. etal., 2011]. M.J.Kossи соавт. (2009) считали, что вообще нет других лечебных альтернатив при этой патологии кроме каскадного плазмафереза. Согласно рекомендациям ASFA, реоферез является методом выбора в лечении этой патологии [SchwartzJ. etal., 2013].

С помощью плазмафереза достигается благоприятное воздействие и на течение посттравматической офтальмопатии. При этом наряду с более быстрым купированием воспалительных процессов в глазу рассасывались помутнения в стекловидном теле и геморрагии на глазном дне, повышалась центральная острота зрения на 20-30%, на 4-5 дней сокращались сроки лечения таких больных [Рябцева А.А. и др., 2004].

Двусторонняя диффузная меланоцитная пролиферация сосудистой оболочки глаза является одним из видов паранеопластического синдрома. С помощью плазмафереза предотвращается утолщение сосудистой оболочки глаза с улучшением зрения [MetsR.B. etal., 2011].

Таким образом, учитывая большие размеры как аутоантител, так и других патологических метаболитов, которые почки не выводят и они имеют тенденцию к накоплению, только с помощью плазмафереза возможно их эффективное удаление [Воинов В.А., 2010]. Обычно требуется курс плазмафереза, состоящий из четырёх сеансов с удалением плазмы в объёме около 1% от массы тела каждый раз, что в целом за курс составляет 1-1,5 ОЦК. Простота и безопасность плазмафереза на отечественных аппаратах Гемофеникс позволяет проводить такое лечение практически в любом медицинском учреждении вплоть до муниципального их звена. Поэтому плазмаферез и должен занять своё достойное место в лечении и многих глазных заболеваний.

---

Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com