В настоящее время, как и 150 лет назад, малярия остаётся одним из самых распространённых заболеваний в мире, поражая каждый год до 500 млн человек. Из четырёх видов малярии тропическая (ТМ) характеризуется наиболее тяжёлым течением, а смертельные случаи по её причине составляют 98% всех летальных исходов от малярии [1]. В Индии малярия приводит к гибели свыше 15.000 детей в год [2], а в странах тропической Африки – свыше 200.000 детей [3].

Тяжесть клинического течения тропической малярии (ТМ) обусловлена многими причинами, в том числе наличием особо токсических факторов (например цитотоксическая субстанция Мегрета) у этого вида плазмодиев (Plasmodiumfalciparum), проявлением тканевой анафилаксии, часто связанной с более выраженными иммунореактивными свойствами продуктов жизнедеятельности этого вида плазмодия. Высвобождающиеся в кровь вещества активируют макрофаги и приводят к выбросу ими провоспалительных цитокинов (ФНОα, ИЛ1β, ИЛ2), определяющих тяжесть эндотоксикоза.

Осложнения, нередко приводящие к летальному исходу, развиваются практически только при ТМ. Наиболее частыми из них являются: церебральнаяформа с развитием малярийной комы, тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки, малярийный алгид, острая почечная недостаточнгсть, реже – отек легких и малярийный гепатит. Все они в той или иной мере являются следствием тяжёлого эндотоксикоза.

Поражения головного мозга – малярийная кома может сопровождаться отёком мозга, особенно опасного у детей, нередко (до 20%) приводя к смертельному исходу.

Острая почечная недостаточность является следствием интенсивного гемолиза с последующей гемоглобинурией с нарушением почечной микроциркуляции и тубулярным некрозом.

Инфекционно-токсический шок сопровождается клиникой малярийного алгида сопровождается выраженной сосудистой недостаточностью с падением артериального давления и обезвоживанием.

Инфекционно-токсический шок сопровождается и острой дыхательной недостаточностью, которая по современным взглядам считается респираторным дистресс-синдромом взрослых (ARDS), что клинически проявляется токсическим отёком лёгких.

Наблюдаются и тяжёлые расстройства биохимического гомеостаза. Активация системы протеолиза сопровождается накоплением токсичных среднемолекулярных олигопептидов. Расстройства системы перекисного окисления липидов приводят к накоплению таких их конечных токсичных продуктов, как малоновый диальдегид и диеновые конъюгаты, с подавлением системы антиоксдантной активности (супероксиддисмутазы).

Особенно опасна ТМ у беременных женщин. Выраженная плацентарная секвестрация паразитов с массивным отложением фибриноида в области базальной пластинки плодовой части плаценты нарушает поступление кислорода к плоду с развитием у него хронической гипоксии и задержкой внутриутробного развития. При этом высока частота антенатальной гибели плода. У родившихся живыми отмечается тяжёлая асфиксия (с оценкой по шкале Апгар 5-6), а течение периода ранней адаптации новорождённых характеризуется высокой частотой поражения центральной нервной системы средней и тяжёлой степени. Часто наблюдаются и признаки внутриутробной инфекции и развития гнойно-септических осложнений [3, 4].

Для малярии характерна иммуносупрессия, что нередко приводит к различным бактериальным суперинфекциям. Бессознательное состояние больных может сопровождаться аспирационной пневмонией. Возможно развитие и сепсиса, вызванного грамотрицательной микрофлорой, в том числе и сальмонеллой.

Всё вышеизложенное является основанием для проведения эфферентной терапии с целью детоксикации, поскольку никаким иным способом вывести из организма накапливающиеся токсичные субстанции невозможно. Более того, интенсивная терапия малярии с использованием препаратов хинина сама по себе может приводить к снижению слуха из-за избирательного действия их на пару черепно-мозговых нервов. Они усиливают и токсические поражения органов зрения (кератит, ириты, иридоциклиты и неврит зрительного нерва).

Наиболее приемлемыми методами эфферентной терапии (экстракорпоральной детоксикации) являются гемосорбция и плазмаферез.

Гемосорбция позволяет избирательно выводить из циркуляции не только токсичные молекулы с наличием «свободных радикалов» в их структуре, но и сами паразиты с учётом их повышенной адгезивной активности. Кроме того, при ТМ на поверхности эритроцитов появляются «бугорки», содержащие высокомолекулярный белок, который, взаимодействуя с рецепторами эндотелия венул и капилляров, обеспечивает адгезию эритроцитов с задержкой их в мелких сосудах головного мозга, лёгких, почек, печени, усиливая их токсическое поражение. Такие «возбуждённые» эритроциты, содержащие Plasmodiumfalciparum, начинают прилипать и к здоровым эритроцитам, формируя розетки. Такая адгезия эритроцитов к эндотелию и розеткообразование и лежат в основе патогенеза тропической малярии. Поэтому можно надеяться, что адсорбция на активированной поверхности гемосорбента и удаление таким образом таких патологически возбуждённых эритроцитов должно быть полезным. Такая процедура должна способствовать сглаживанию всех клинических проявлений малярии и предупреждать её возможные осложнения.

Плазмаферез способствует удалению из организма плазмы со всеми её токсичными субстанциями, независимо от наличия у них «свободных радикалов» и повышенной адгезивной активности. Кроме того, плазмаферез позволяет выводить и избыточное количество «свободного гемоглобина», накапливающегося при разрушении эритроцитов (гемолизе) и грозящего поражением почек при его выведении с мочой. Кроме того, снятие «токсического пресса» с иммунной системы должно способствовать и её восстановлению. Этому помогает и замещение удаляемой плазмы свежезамороженной донорской со всеми нормальными компонентами иммунной защиты.

Плазмаферез хорошо зарекомендовал себя и при токсикозах беременных, что особенно важно у больных малярией. Такая процедура должна способствовать и ликвидации токсических осложнений при развитии плода и рождению здорового ребёнка.

Обе эти процедуры экстракорпоральной детоксикации – и гемосорбция и плазмаферез – наиболее целесообразно проводить с использованием Российского аппарата «Гемофеникс», малый объём заполнения которого обеспечивает безопасность таких процедур даже при критических состояниях больных с нестабильной гемодинамикой, в том числе и у детей раннего возраста. «Одноигольное» подключение, автоматическое дозирование антикоагулянта, эффективная защита от попадания воздуха в сосуды пациента и портативный характер аппаратуры обеспечивает безопасное проведение процедур и при выезде в другие медицинские учреждения [5].

Автором данных статей является: Воинов Валерий Александрович, (I Ленинградский медицинский институт имени акад. И.П.Павлова)

В.А. Воинов в 1990 году организовал и возглавил отделение экстракорпоральных методов лечения (ныне – гравитационной хирургии крови). Разрабатывал методы детоксикации и эфферентной терапии при острых поражениях лёгких и полиорганной недостаточности, аллергических и аутоиммунных заболеваниях в самых разных областях медицины – пульмонологии, ревматологии, неврологии, хирургии и реаниматологии, акушерстве и неонатологии и других. За эти работы в 2009 году был удостоен звания Лауреата Премии Правительства России в области науки и техники. Является членом Московского общества гемафереза и Санкт-Петербургской ассоциации специалистов эфферентной терапии, заместителем редактора журнала «Эфферентная и физико-химическая медицина».

В.А.Воинов является автором более 350 научных работ, монографий «Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез», «Преэклампсия» и многих учебно-методических пособий для врачей. На факультете последипломного образования СПбГМУ имени акад. И.П.Павлова ведёт цикл тематического усовершенствования «Эфферентная терапия в реаниматологии и клинике внутренних болезней». В настоящее время продолжает разработки аппаратуры и методов каскадного плазмафереза и селективной иммуносорбции.

Источник: http://v-plasmapheresis.com